LAPORAN PENDAHULUAN POST NATAL CARE (PNC)

KELOMPOK 2 PUSKESMAS SAMATA

Pembimbing Institusi : Dr. Risnah, S.Kep., Ns, M.Kep.

OLEH:

RESKY NUR SA’ADAH

(70300122031)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

2022/2023
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya kepada penulis sehingga akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah ini
tepat pada waktunya. Selawat dan salam kita junjungkan kepada Nabi Muhammad SAW..
Makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Natal Care” Konsep
ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas 1. Harapan
kami semoga makalah ini membantu menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para
pembaca.
Pada kesempatan yang baik ini, izinkanlah penyusun makalah menyampaikan rasa
hormat dan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang dengan tulus ikhlas telah
memberikan bantuan dan dorongan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah ini dengan sebaik-baiknya. Makalah ini kami akui masih memiliki banyak
kekurangan maka penyusun memohon untuk saran dan kritiknya.

Gowa, 13 Januari 2024

Penulis

2
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Nifas

1. Definisi
Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan
selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini
yaitu 6-8 minggu. Jadi masa nifas (puerperium) adalah setelah keluarnya plasenta
sampai alat-alat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa
nifas berlangsung selama 6 sampai 40 hari.1
Akan tetapi, seluruh otot genetalia baru pulih kembali seperti sebelum ada
kehamilan dalam waktu 3 bulan (Astutik, 2015). Periode pasca persalinan meliputi
masa transisi kritis bagi ibu, bayi dan keluarganya secara fisiologis, emosional dan
social.2
Puerperium atau nifas juga dapat diartikan sebagai masa postpartum atau masa
sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim sampai 6 minggu
berikutnya disertai pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan
kandungan yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya
yang berkaitan saat melahirkan.
Masa nifas atau masa puerperium adalah masa setelah partus selesai, dan
berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Istilah puerperium berasal dari kata puer yang
artinya anak, parele artinya melahirkan menunjukkan periode 6 minggu yang
berlangsung antara berakhirnya periode persalinan dan kembalinya organ-organ
reproduksi wanita ke kondisi normal.3
2. Klasifikasi
Setyo Retno Wulanjani (2011), mengatakan bahwa masa nifas dibagi menjadi
3 tahapan yaitu sebagai berikut :
a. PuerPerium dini yaitu kepulihan, dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan. Dalam agama islam, dianggap bersih dan boleh bekerja setelah
40 hari.

1
Wulandari, Setyo Retno. (2011). Asuhan kebidanan ibu masa nifas. Yogyakarta : Gosyen Publishing.
2
Haryani, Reni. 2012. Buku Ajar Asuhan Kebidanan-Ibu Nifas dan Menyusui.Jakarta: CV Trans Info Media.
3 Asih, Yusari & Risneni. 2016. Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui. Jakarta : Trans Info Medika.

3
 b. Puerperium intermedial yaitu kepulihan penyeluruh alat-alat genitalia, yang
lamanya sekitar 6-8 minggu.
c. Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai
komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, berbulan-
bulan atau bertahun-tahun.
3. Perubahan Fisiologi dan Psikologis Selama Nifas
Perubahan Fisiologis Masa Nifas yaitu:
a. Perubahan Pada Sistem Kardiovaskuler Setelah melahirkan, sitem
kardiovaskuler akan kembali pada kondisi seperti sebelum hamil. Setelah 12 –
24 jam pasca persalinan terjadi peningkatan volume plasma karena proses
imbilisi cairan dari ekstravaskuler ke dalam pembuluh darah yang kemudian
akan diikuti oleh periode duresis yang terjadi diantara hari ke – 2 dan ke – 5
pasca persalinan yang mengakibatkan terjadinya penurunan volume plasma /
(hemokonsentrasi). 2 minggu pasca persalinan merupakan periode
penyesuaian untuk kembali kenilai volume plasma seperti sebelum hamil.
Sistem kardiovaskuler pulih kembali ke keadaan seperti sebelum hamil dalam
tempo 2 minggu pertama masa nifas.4
b. Perubahan Sistem Reproduksi
1) Uterus Pada uterus terjadi proses involusi. Proses involusi adalah proses
kembalinya uterus kedalam keadaan sebelum hamil setelah melahirkan.
Kontraksi uterus menyebabkan rasa mulas yang membuat ibu tidak
nyaman.Pada tahap ketiga persalinan, uterus berada digaris tengah, kira-
kira 2 cm dibawah umbilikus dengan bagian fundus bersandar pada
promontorium sakralis. Pada saat ini, besar uterus kira – kira sama besar
uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu (kira – kira sebesar jeruk asam)
dan beratnya kira – kira 100 gr (Dewi, 2011).
2) Iskemia miometrium Disebabkan oleh kontraksi dan retraksi yang terus
menerus dari uterus setelah pengeluaran plasenta membuat uterus relatif
anemia dan menyebabkan serat otot atrofi (Dewi, 2011).
3) Autolisis Autolisis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang
terjadi didalam otot uterus. Enzim proteolitik akan memendekan jaringan

4
Dewi, V, N, L., & Tri Sunarsih. (2011). Asuhan kebidanan pada ibu nifas. Jakarta : Salemba Medika.

4
 otot yang telah sempat mengendur hingga panjangnya 10 kali dari semula
dan lebar 5 kali dari semula selama kehamilan atau dapat juga dikatakan
sebagai perusakan secara langsung jaringan hipertrofi yang berlebihan. Hal
ini disebabkan karena penurunan hormon estrogen dan progesterone
(Dewi, 2011).
4) Efek oksitosin Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi
otot uterin sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan
berkurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini untuk membantu untuk
mengurangi situs atau tempat implantasi plasenta serta mengurangi
perdarahan. Penurunan ukuran uterus yang cepat itu dicerminkan oleh
perubahan lokasi uterus ketika turun keluar dari abdomen dan kembali
menjadi organ pelvis.Perubahan uterus ini berhubungan erat dengan
perubahan – perubahan yang bersifat proteolisis. Hasil dari proses ini
dialirkan melalui pembuluh darah getah bening (Dewi, 2011) Tabel 1
Proses Involusi uteri Involusi Tinggi Fundus Berat Uterus Bayi lahir 7 hari
(1 mg) 14 hari (2 mg) 42 hari (6 mg) 8 minggu Setinggi pusat Pertengahan
pusat simpisis Tak teraba Normal Normal sebelum hamil 1000 gram 750
gram 500 gram 50 gram 30 gram Sumber.5
5) Involusi Tempat Plasenta Setelah persalinan, tempat plasenta merupakan
tempat dengan permukaan kasar, tidak rata, dan kira – kira sebesar telapak
tangan.Dengan cepat luka ini mengecil, pada akhir minggu ke-2 hanya
sebesar 3 – 4 cm dan pada akhir nifas 1 – 2 cm. Penyembuhan luka bekas
bekas plasenta khas sekali.Pada permulaan nifas bekas plasenta
mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh thrombus
(Dewi, 2011).
c. Perubahan Ligamen Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis, serta fasia yang
meregang sewaktu kehamilan dan partus, setelah janin lahir, berangsur –
angsur menciut kembali seperti sediakal.Tidak jarang zligamentum rotundum
menjadi kendur yang mengakibatkan letak uterus menjadi retrofleksi. Tidak
jarang juga wanita mengeluh “ kandunganya turun “ setelah melahirkan oleh
karena ligamen, fasia, dan jaringan penunjang alat genitalia menjadi agak
kendur (Dewi, 2011).

5 Anggraini. Y. (2010). Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta: Pustaka Rihama.

5
d. Perubahan pada serviks Perubahan yang terjadi pada serviks ialah bentuk agak
menganga seperti corong, segera setelah bayi lahir.Bentuk ini disebabkan oleh
corpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak
berkontraksi sehingga seolah-olah pada perbatasan antara korpus dan serviks
berbentuk semacam cincin.Serviks berwarna merah kehitam-hitaman karena
penuh dengan pembuluh darah, konsistensinya lunak (Dewi, 2011).
e. Lokhea Lokia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai
reaksi basa/alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat
dari pada kondisi asam yang ada pada vagina normal (Dewi, 2011). Lochea
adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas.Lochea mengandung darah
dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus.Lochea mempunyai
reaksi basa atau alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih
cepat daripada kondisi asam yang ada pada vagina yang normal. Lochea
mempunyai bau yang amis atau anyir seperti darah menstruasi, meskipun tidak
terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lochea
yang berbau tidak sedap menandakan adanya infeksi (Dewi, 2011).
Jenis-jenis lokia berdasarkan warna dan waktu keluarnya (Dewi, 2011):
1) Lochea Rubra (cruenta) Berawarna merah segar,berisi darah segar dan
sisa sisa selaput ketuban,sel sel desidua,verniks kaseosa,lanugo dan
mekonium selama 2 hari pasca persalinan.
2) Lochea sanguinolenta Berwarna merah kuning (kecokelatan) berisi darah
dan lender. Terjadi pada hari ke 3- 7 pasca persalinan.
3) Lochea serosa Berwarna kekuningan,cairan tidak berdarah lagi terjadi
pada hari ke 7 sampai 14 pasca persalinan.
4) Lochea alba Berupa cairan yang berwarna putih berisi leukosit dan
mukosa servik terjadi setelah 2 minggu pasca persalinan.
5) Lochea purulenta Terjadi dikarenakan adanya infeksi,keluar cairan seperti
nanah dan berbau busuk.
6) Lochiostatis Yaitu lochea yang keluarnya tidak lancer.
f. Perubahan pada vagina dan perineum Vagina yang semula sangat teregang
akan kembali secara bertahap pada ukuran sebelum hamil selama 6-8 minggu
setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat sekitar minggu ke- 4, walaupun
tidak akan menonjol pada wanita nulipara. Pada umumnya rugae
akanmemimpin secara permanen.Mukosa tetap atropik pada wanita yang

6
 menyusui sekurang-kurangnya sampai mentruasi dimulai kembali. Penebalan
mukosa vagina terjadi seiring pemulihan fungsi ovarium (Dewi, 2011).
g. Perubahan Tanda-Tanda Vital
Berikut ini perubahan tanda-tanda vital yang bisa terjadi pada masa nifas
(Dewi, 2011), antara lain:
1) Suhu badan Dalam 24 jam postpartum suhu badan akan meningkat sedikit
(37,50C-380C) sebagai akibat kerja keras sewaktu melahirkan, kehilangan
cairan, dan kelelahan.biasanya pada hari ke-3 suhu badan akan meningkat
lagi karena adanya pembentukan ASI.payudara akan menjadi bengkak,dan
berwarna merah karena banyaknya ASI, bila suhu tidak turun kemungkinan
terjadi infeksi.
2) Nadi Denyut nadi normal orang dewasa 60-80 kali/menit, denyut nadi ibu
postpartum biasanya akan lebih cepat, bila melebihi 100 kali/menit kadaan
ini termasuk abnormaldan keadaan ini menunjukkan adanya kemungkinan
infeksi.
3) Tekanan Darah Tekanan darah biasanya tidak berubah kemungkinan akan
lebih rendah setelah melahirkan karena ada perdarahan atau yang lainnya.
Tekanan darah akan tinggi bila terjadi pre-eklamsi postpartum.
4) Pernafasan Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan suhu dan
denyut nadi, bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga akan
mengikutinya kecuali bila ada gangguan khusus pada saluran cerna.
Perubahan Psikologis Selama Nifas yaitu :
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Reva Rubin mengenai perubahan
pada masa post partum terdapat 3 fase,6 yaitu:
a. Fase Taking In Terjadi pada hari ke 1 sampai ke 2, focus perhatian adalah pada
diri sendiri, mungkin pasif dan tergantung. Kelelahannya membuat ibu perlu
cukup istirahat untuk menjaga gejala kurang tidur seperti mudah tersinggung.
Kondisi ini perlu dipahami dengan menjaga komunikasi dengan baik. Pada
fase ini perlu diperhatikan pemberian extra makanan untuk pemulihan
disamping memang nafsu mkana ibu saat ini sedang meningkat.Biasanya ibu
tidak menginginkan kontak dengan bayinya tetapi bukan berarti ibu tidak

Pitriani, Risa. 2014. Panduan Lengkap Asuhan Kebidanan Ibu Nifas Normal. Ed. 1. Cet 1 Yogyakarta:
6

Deepublish.

7
 memperhatikan. Pada fase ini ibu perlu informasi mengenai bayinya bukan
cara merawat bayinya.
b. Fase Taking Hold Terjadi pada hari ke 3 sampai hari ke 10, ada kekhawatiran
tidak mampu merawat bayinya,selain itu, perasaan ibu pada fase ini sangat
sensitive sehingga mudah tersinggung jika komunikasi kurang hati-hati. Ibu
mulai berusaha mandiri dan berinisiatif. Perhatikan terhadap kemampuan
mengatasi fungsi tubuhnya seperti buang air keil dan buang air besar,
melakukan aktivitas duduk, jalan, ingin belajar tentang perawatan ibu dan
bayi.Sering timbul rasa tidak percaya diri.Oleh karena itu ibu butuh dukungan
khususnya suami, dimana pada fase ini merupakan kesempatan terbaik
melakukan terbaik melakukan penyuluhan dalam merawat diri dan bayi
sehingga tumbuh rasa percaya diri.
c. Fase Letting Go Terjadi setelah hari ke-10 post partum. Pada fase ini ibu
merasakan bahwa bayinya adalah terpisah dari dirinya. Mendapatkan dan
menerima peran dan tanggung jawab baru. Terjadi peningktan kemandirian
dalam menjaga bayinya, penyesuaian dalam hubungan keluarga termasuk
bayinya. Fase ini berlangsung setelah 10 hari persalinan. Fase-fase adaptasi
psikologis pada ibu dalam masa nifas tersebut merupakan perubahan perasaan
sebagai respon alami terhadap rasa lelah yang dirasakan dan akan kembali
secara perlahan setelah ibu dapat menyesuaikan diri dengan peran barunya dan
tumbuh kembali pada keadaan normal. Walaupun perubahan terjadi
sedemikian rupa,ibu harusnya tetap menjalani ikatan batin dengan bayinya
sejak awal.
Hal-hal yang harus dipenuhi selama masa nifas (Dewi, 2011), antara lain :
1) Fisik Istirahat, asupan gizi dan lingkungan bersih.
2) Psikologi Dukungan dari keluarga sangat diperlukan.
3) Social Perhatian dan rasa kasih saying menghibur ibu saat sedih dan
menemani ibu saat kesepian.
4) Psikososial.
4. Perawatan pada Masa Nifas
Perawatan masa peurpureum Menurut Anggraeni (2010), perawatan
puerperium lebih aktif dengan dianjurkan untuk melakukan mobilisasi dini (early
mobilization). Perawatan mobilisasi secara dini mempunyai keuntungan, sebagai
berikut:

8
a. Melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi perineum
b. Memperlancar involusi alat kandungan
c. Melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan
d. Meningkatkan kelancaran peredaran darah ,sehingga mempercepat Fungsi ASI
pengeluaran sisa metabolisme.
Berikut ini beberapa jenis perawatan yang bisa dilakukan pada masa nifas
(Anggraeni, 2010), antara lain:
a. Mobilisasi Umumnya wanita sangat lelah setelah melahirkan. Ibu harus
istirahat , tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan kemudian boleh
miring-miring kekiri dan kekanan untuk mencegah adanya trombosis dan
tromboemboli. Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk dan latihan-latihan senam,
hari ke-3 jalan-jalan, hari ke-4 atau 5 boleh dipulangkan. Mobolisasi diatas
mempunyai variasi, bergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan
sembuhnya luka- luka.
b. Diet Makanan harus bermutu tinggi, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya
makan- makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan
buah- buahan.
c. Miksi Berkemih harus secepatnya dapat dilakukan sendiri. Kadang-kadang
wanita mengalami sulit kencing karena sfingter uretra ditekan oleh kepala
janin dan spasme oleh iritasi m.sphincter ani selama persalinan, juga oleh
karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Bila
kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya dilakukan kateter
d. Defekasi Dorong air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila
masih sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak merah dapat
diberikan obat laksans per oral atau per rectal. Bila masih belum bisa
dilakukan klisma.
e. Perawatan Mammae Kedua mammae harus sudah dirawat selama kehamilan,
areolam mammae dan putting susu dicuci teratur dengan sabun dan diberi
minyak atau cream, agar tetap lemas, jangan sampai mudah lecet atau pecah-
pecah sebelum menyusui mamae harus dibuat lemas dengan melakukan
massage secara menyeluruh. Setelah areola mammae dan putting susu
dibersihkan, barulah bayi dususui, bila bayi meninggal, laktasi harus
dihentikan dengan cara :
1) Pembalutan mammae sampai tertekan.

9
 2) Pemberian obat estrogen untuk supresi LH seperti tablet lynoral dan
periodel, etomocryptin sehingga pengeluaran LH berlebihan.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Post Natal Care

Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan.7
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mental
sosial dan lingkungan. Pada tahap pengkajian, kegiatan yang dilakukan adalah
mengumpulkan data, seperti riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
data sekunder lainnya (Catatan hasil pemeriksaan diagnostik, dan literatur) (Budiono,
2015).
Setelah didapatkan, maka tahap selanjutnya adalalah diagnosis. Diagnosa
keperawatan adalah terminologi yang digunakan oleh perawat profesional untuk
menjelaskan masalah kesehatan, tingkat kesehtan, respon klien terhadap penyakit atau
kondisi klien (aktual/potensial) sebagai akibat dari penyakit yang diderita. Kegiatan
yang dilakukan pada tahap ini adalah memvalidasi data, menginterprestasikan dan
mengidentifikasi masalah dari kelompok data dan merumuskan diagnosa keperawatan
(Budiono, 2015).
Tahap perencanaan dilakukan setelah diagnosis dirumuskan. Adapun kegiatan yang
dilakukan pada tahap ini adalah menyusun prioritas masalah, merumuskan tujuan dan
kriteria hasil, memilih strategi asuhan keperawatan, melakukan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain dan menuliskan atau mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan (Budiono, 2015).
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan. Tahap
implementasi adalah tahap melakukan rencana yang telah di buat pada klien. Adapun
kegiatan yang ada pada tahap implementasi ini adalah pengkajian ulang untuk
memperbaharui data dasar, meninjau atau merevisi rencana asuhan yang telah di buat
dan melaksanakan intervensi keperawatan yang telah direncanakan (Budiono, 2015).
Tahap evaluasi, pada tahap ini kegiatan yang dilakukan adalah mengkaji
respon klien setelah dilakukan intervensi keperawatan, membandingkan respon klien

7
Budiono, Sumirah Budi Pertami. (2015) Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Bumi Medika.

10
 dengan kriteria hasil, memodifikasi asuhan keperawatan dengan hasil evaluasi, dan
mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah di berikan (Budiono, 2015).
Tahap akhir adalah proses dokumentasi, adalah kegiatan mencatat seluruh
tindakan yang telah dilakukan. Dokumentasi keperawatan sangat penting untuk
dilakukan karena berguna untuk menhindari kejadian tumpang tindih, memberikan
informasi ketidaklengkapan asuhan keperawatan, dan terbinanya koordinasi antar
teman sejawat atau pihak lain. Pemeriksaan fisik dilakukan empat cara yaitu inspeksi,
perkusi, palpasi, dan auskultasi (IPPA). Inspeksi dilakukan dengan menggunakan
indra penglihatan, memerlukan pencahayaan yang baik, dan pengamatan yang teliti.
Perkusi adalah pemeriksaan yang menggunakan prinsip vibrasi dan getaran udara,
dengan cara mengetuk mengetuk permukaan tubuh dengan tangan pemeriksa untuk
memperkirakan densitas organ tubuh jaringan yang diperiksa. Palpasi menggunakan
serabut saraf sensori di permukaan telapak tangan untuk mengetahui kelembaban,
suhu, tekstur, adanya massa dan penonjola, lokasi dan ukuran organ, serta
pembengkakan. Auskultasi merupakan indra pendengaran, bisa menggunakan alat
bantu (stetoskop) ataupun tidak. Suara di dalam tubuh dihasilkan oleh gerakan udara
(misalnya suara nafas) atau gerakan organ (misalnya peristaltik usus).8
1. Pengkajian
Masa nifas atau masa puerperium adalah masa setelah partus selesai, dan
berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Istilah puerperium berasal dari kata puer yang
artinya anak, parele artinya melahirkan menunjukkan periode 6 minggu yang
berlangsung antara berakhirnya periode persalinan dan kembalinya organ-organ
reproduksi wanita ke kondisi normal. (Yusari Asih & Risneni, 2016)
Pengumpulan data pada pasien dan keluarga dilakukan dengan cara anamnesa,
pemeriksaan fisik dan melalui pemeriksaan penunjang (hasil laboratorium)
(Yusari Asih & Risneni, 2016).
a. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan dengan cara mengumpulkan data-data tentang
respons pasien terhadap kelahiran bayinya serta penyesuaian selama masa post
partum. Pengkajian awal mulai dengan review prenatal dan intranatal meliputi:
1) Lamanya proses persalinan dan jenis persalinan
2) Lamanya ketuban pecah dini

8
Debora. (2012). Buku Ajar Keperawatan Dasar Keperawatan Maternal & Bayi Baru Lahir, Edisi 10. jakarta :
EGC.

11
 3) Adanya episiotomi dan laserasi
4) Respon janin pada saat persalinan dan kondisi bayi baru lahir (nilai
APGAR)
5) Pemberian anestesi selama proses persalinan dan kelahiran
6) Medikasi lain yang diterima selama persalinan atau periode immediate
post partum
7) Komplikasi yang terjadi pada periode immediate post partum seperti
atonia uteri, retensi plasenta. Pengkajian ini digunakan untuk
mengidentifikasi faktor resiko yang signifikan yang merupakan faktor
presdisposisi terjadinya komplikasi post partum.
b. Pengkajian status fisiologis maternal
Untuk mengingat komponen yang diperlukan dalam pengkajian post
partum, banyak perawat menggunakan istilah BUBBLE-LE yaitu termasuk
Breast (payudara), Uterus (rahim), Bowel (fungsi usus), Bladder (kandung
kemih), Lochia (lokia), Episiotomy (episiotomi/perinium), Lower Extremity
(ekstremitas bawah), dan Emotion (emosi).
c. Pengkajian fisik
1) Tanda-tanda vital Kaji tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu pada Ibu.
Periksa tanda-tanda vital tersebut setiap 15 menit selama satu jam pertama
setelah melahirkan atau sampai stabil, kemudian periksa setiap 30 menit
untuk jam-jam berikutnya. Nadi dan suhu diatas normal dapat menunjukan
kemungkinan adanya infeksi. Tekanan darah mungkin sedikit meningkat
karena upaya untuk persalinan dan keletihan. Tekanan darah yang menurun
perlu diwaspadai kemungkinan adanya perdarahan post partum.
a) Tekanan darah, normal yaitu < 140/90 mmHg. Tekanan darah tersebut
bisa meningkat dari pra persalinan pada 1-3 hari post partum. Setelah
persalinan sebagian besar wanita mengalami peningkatan tekananan
darah sementara waktu. Keadaan ini akan kembali normal selama
beberapa hari. Bila tekanan darah menjadi rendah menunjukkan adanya
perdarahan post partum. Sebaliknya bila tekanan darah tinggi,merupakan
petunjuk kemungkinan adanya pre-eklampsi yang bisa timbul pada masa
nifas. Namun hal ini seperti itu jarang terjadi.
b) Suhu, suhu tubuh normal yaitu kurang dari 38 C. Pada hari ke 4 setelah
persalinan suhu Ibu bisa naik sedikit kemungkinan disebabkan dari

12
 aktivitas payudara. Bila kenaikan mencapai lebih dari 38 C pada hari
kedua sampai hari-hari berikutnya, harus diwaspadai adanya infeksi atau
sepsis nifas.
c) Nadi, nadi normal pada Ibu nifas adalah 60-100. Denyut Nadi Ibu akan
melambat sampai sekitar 60 x/menit yakni pada waktu habis persalinan
karena ibu dalam keadaan istirahat penuh. Ini terjadi utamanya pada
minggu pertama post partum. Pada ibu yang nervus nadinya bisa cepat,
kira-kira 110x/mnt. Bisa juga terjadi gejala shock karena infeksi
khususnya bila disertai peningkatan suhu tubuh.
d) Pernafasan, pernafasan normal yaitu 20-30 x/menit. Pada umumnya
respirasi lambat atau bahkan normal. Mengapa demikian, tidak lain
karena Ibu dalam keadaan pemulihan atau dalam kondisi istirahat.Bila
ada respirasi cepat post partum (> 30x/mnt) mungkin karena adanya
ikutan dari tanda-tanda syok.
2) Kepala dan wajah
a) Rambut, melihat kebersihan rambut, warna rambut, dan kerontokan
rambut.
b) Wajah, adanya edema pada wajah atau tidak. Kaji adanya flek hitam.
c) Mata, konjungtiva yang anemis menunjukan adanya anemia kerena
perdarahan saat persalinan.
d) Hidung, kaji dan tanyakan pada ibu, apakah ibu menderita pilek atau
sinusitis. Infeksi pada ibu postpartum dapat meningkatkan kebutuhan
energi.
e) Mulut dan gigi, tanyakan pada ibu apakah ibu mengalami stomatitis, atau
gigi yang berlubang. Gigi yang berlubang dapat menjadi pintu masuk
bagi mikroorganisme dan bisa beredar secara sistemik.
f) Leher, kaji adanya pembesaran kelenjar limfe dan pembesaran kelenjar
tiroid. Kelenjar limfe yang membesar dapat menunjukan adanya infeksi,
ditunjang dengan adanya data yang lain seperti hipertermi, nyeri dan
bengkak.
g) Telinga, kaji apakah ibu menderita infeksi atau ada peradangan pada
telinga.
3) Pemeriksaan thorak
a) Inspeksi payudara

13
 i. Kaji ukuran dan bentuk tidak berpengaruh terhadap produksi asi,
perlu diperhatikan bila ada kelainan, seperti pembesaran masif,
gerakan yang tidak simetris pada perubahan posisi kontur atau
permukaan.
ii. Kaji kondisi permukaan, permukaan yang tidak rata seperti adanya
depresi, retraksi atau ada luka pada kulit payudara perlu dipikirkan
kemungkinan adanya tumor.
iii. Warna kulit, kaji adanya kemerahan pada kulit yang dapat
menunjukan adanya peradangan.
b) Palpasi Payudara Pengkajian payudara selama masa post partum
meliputi inspeksi ukuran, bentuk, warna dan kesimetrisan serta palpasi
apakah ada nyeri tekan guna menentukan status laktasi. Pada 1 sampai 2
hari pertama post partum, payudara tidak banyak berubah kecil kecuali
sekresi kolostrum yang banyak. Ketika menyusui, perawat mengamati
perubahan payudara, menginspeksi puting dan areola apakah ada tanda
tanda kemerahan dan pecah, serta menanyakan ke ibu apakah ada nyeri
tekan. Payudara yang penuh dan bengkak akan menjadi lembut dan lebih
nyaman setelah menyusui.
4) Pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi Abdomen
i. Kaji adakah striae dan linea alba
ii. Kaji keadaan abdomen, apakah lembek atau keras. Abdomen yang
keras menunjukan kontraksi uterus bagus sehingga perdarahan
dapat diminimalkan. Abdomen yang lembek menunjukan
sebaliknya dan dapat dimasase untuk merangsang kontraksi.
b) Palpasi Abdomen
i. Fundus uteri Tinggi : Segera setelah persalinan TFU 2 cm dibawah
pusat, 12 jam kemudian kembali 1 cm diatas pusat dan menurun kira-
kira 1 cm setiap hari. Hari kedua post partum TFU 1 cm dibawah
pusat Hari ke 3 - 4 post partum TFU 2 cm dibawah pusat Hari ke 5 -
7 post partum TFU pertengahan pusat-symfisis Hari ke 10 post
partum TFU tidak teraba lagi.

14
 ii. Kontraksi, kontraksi lemah atau perut teraba lunak menunjukan
konteraksi uterus kurang maksimal sehingga memungkinkan
terjadinya perdarahan.
iii. Posisi, posisi fundus apakah sentral atau lateral. Posisi lateral
biasanya terdorong oleh bladder yang penuh.
iv. Uterus, setelah kelahiran plasenta, uterus menjadi massa jaringan
yang hampir padat. Dinding belakang dan depan uterus yang tebal
saling menutup, yang menyebabkan rongga bagian tengah merata.
Ukuran uterus akan tetap sama selama 2 hari pertama setelah
pelahiran, namun kemudian secara cepat ukurannya berkurang oleh
involusi. (S.J. Reeder, L.L. Martin & Griffin Koniak, 2014).
v. Diastasis rektus abdominis adalah regangan pada otot rektus
abdominis akibat pembesaran uterus jika dipalpasi "regangan ini
menyerupai belah memanjang dari prosessus xiphoideus ke
umbilikus sehingga dapat diukur panjang dan lebarnya. Diastasis ini
tidak dapat menyatu kembali seperti sebelum hamil tetapi dapat
mendekat dengan memotivasi ibu untuk melakukan senam nifas.
Cara memeriksa diastasis rektus abdominis adalah dengan meminta
ibu untuk tidur terlentang tanpa bantal dan mengangkat kepala, tidak
diganjal kemudian palpasi abdomen dari bawah prosessus xipoideus
ke umbilikus kemudian ukur panjang dan lebar diastasis.
5) Keadaan kandung kemih
Kaji dengan palpasi kandungan urine di kandung kemih. Kandung
kemih yang bulat dan lembut menunjukan jumlah urine yang tertapung
banyak dan hal ini dapat mengganggu involusi uteri, sehingga harus
dikeluarkan.
6) Ekstremitas atas dan bawah
a) Varises, melihat apakah ibu mengalami varises atau tidak. Pemeriksaan
varises sangat penting karena ibu setelah melahirkan mempunyai
kecenderungan untuk mengalami varises pada beberapa pembuluh
darahnya. Hal ini disebabkan oleh perubahan hormonal.
b) Edema, Tanda homan positif menunjukan adanya tromboflebitis
sehingga dapat menghambat sirkulasi ke organ distal. Cara memeriksa
tanda homan adalah memposisikan ibu terlentang dengan tungkai

15
 ekstensi, kemudian didorsofleksikan dan tanyakan apakah ibu
mengalami nyeri pada betis, jika nyeri maka tanda homan positif dan
ibu harus dimotivasi untuk mobilisasi dini agar sirkulasi lancar. Refleks
patella mintalah ibu duduk dengan tungkainya tergantung bebas dan
jelaskan apa yang akan dilakukan. Rabalah tendon dibawah lutut/
patella. Dengan menggunakan hammer ketuklan rendon pada lutut
bagian depan. Tungkai bawah akan bergerak sedikit ketika tendon
diketuk. Bila reflek lutut negative kemungkinan pasien mengalami
kekurangan vitamin B1. Bila 29 gerakannya berlebihan dan capat maka
hal ini mungkin merupakan tanda pre eklamsi.
c) Perineum, kebersihan Perhatikan kebersihan perineum ibu. Kebersihan
perineum menunjang penyembuhan luka. Serta adanya hemoroid derajat
1 normal untuk ibu hamil dan pasca persalinan.
1. REEDA. REEDA adalah singkatan yang sering digunakan untuk
menilai kondisi episiotomi atau laserasi perinium. REEDA
singkatan (Redness / kemerahan, Edema, Ecchymosisekimosis,
Discharge/keluaran, dan Approximate/ perlekatan) pada luka
episiotomy. Kemerahan dianggap normal pada episiotomi dan luka
namun jika ada rasa sakit yang signifikan, diperlukan pengkajian
lebih lanjut. Selanjutnya, edema berlebihan dapat memperlambat
penyembuhan luka. Penggunaan kompres es (icepacks) selama
periode pasca melahirkan umumnya disarankan.
2. Lochia Kaji jumlah, warna, konsistensi dan bau lokhia pada ibu
post partum. Perubahan warna harus sesuai. Misalnya Ibu
postpartum hari ke tujuh harus memiliki lokhia yang sudah
berwarna merah muda atau keputihan. Jika warna lokhia masih
merah maka ibu mengalami komplikasi postpartum. Lokhia yang
berbau busuk yang dinamankan Lokhia purulenta menunjukan
adanya infeksi disaluran reproduksi dan harus segera ditangani.
3. Varises 30 Perhatikan apakah terjadinya varises di dalam vagina
dan vulva. Jika ada yang membuat perdarahan yang sangat hebat.
7) Pengkajian status nutrisi Pengkajian awal status nutrisi pada periode post
partum didasarkan pada data ibu saat sebelum hamil dan berat badan saat
hamil, bukti simpanan besi yang memadai (misal : konjungtiva) dan riwayat

16
 diet yang adekuat atau penampilan. Perawat juga perlu mengkaji beberapa
faktor komplikasi yang memperburuk status nutrisi, seperti kehilangan
darah yang berlebih saat persalinan.
8) Pengkajian tingkat energi dan kualitas istirahat Perawat harus mengkaji
jumlah istirahat dan tidur, dan menanyakan apa yang dapat dilakukan ibu
untuk membantunya meningkatkan istirahat selama ibu di rumah sakit. Ibu
mungkin tidak bisa mengantisipasi kesulitan tidur setelah persalinan.
9) Emosi. Emosi merupakan elemen penting dari penilaian post partum. Pasien
post partum biasanya menunjukkan gejala dari ”baby blues” atau
“postpartum blues” ditunjukan oleh gejala menangis, lekas marah, dan
kadang-kadang insomnia. Postpartum blues disebabkan oleh banyak faktor,
termasuk fluktuasi hormonal, kelelahan fisik, dan penyesuaian peran ibu.
Ini adalah bagian normal dari pengalaman post partum. Namun, jika gejala
ini berlangsung lebih lama dari beberapa minggu atau jika pasien post
partum menjadi nonfungsional atau mengungkapkan keinginan untuk
menyakiti bayinya atau diri sendiri, pasien harus diajari untuk segera
melaporkan hal ini pada perawat, bidan atau dokter.
10) Pengkajian psikososial meliputi status emosional, respon terhadap kondisi
yang dialami serta pola interaksi klien terhadap keluarga, petugas
kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan dan interaksi ibu denganbayinya,
apakah ibu ingin menyusui bayinya atau tidak.9
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan
untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap
situasi yang berkaitan dengan kesehatan.10
a. D.0077 Nyeri Akut
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
9
Irawati, Dian, dkk. (2014). Pengaruh Faktor Psikososial dan Cara Persalinan Terhadap Terjadinya Postpartum
Blues pada Ibu Nifas. Jurnal Dosen Poltekkes Majapahit.
10
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI.

17
 Penyebab:
1) Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
1) Mengeluh nyeri
Objektif
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berpikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaphoresis
Kondisi Klinis Terkait: Cedera traumatis
b. D.0019 Defisit Nutrisi
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab:
1) Ketidakmampuan menelan makanan.
2) Ketidakmampuan mencerna makanan.
3) Ketidakmampuan mengarbsorbsi nutrient.
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme.
5) Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi).
6) Faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makan).

18
 Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1) Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal.
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif
1) Cepat kenyang setelah makan
2) Kram/nyeri abdomen
3) Nafsu makan menurun
Objektif
1) Bising usus hiperaktif
2) Otot pengunyah lemah
3) Otot menelan lemah
4) Membrane mukosa pucat
5) Sariawan
6) Serum albumin turun
7) Rambut rontok berlebihan
8) Diare
Kondisi Klinis Terkait: Moebius Syndrome, Cleft lip, cleft palate.
c. D.0080 Ansietas
Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek
yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan Tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab:
1) Krisis situasional
2) Kebutuhan tidak terpenuhi
3) Krisis maturasional
4) Ancaman terhadap kematian
5) Kekhawatiran mengalami kegagalan
6) Disfungsi sistem keluarga
7) Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
8) Faktor keturunan (tempramen mudah teragitasi sejak lahir)
9) Penyalahgunaan zat
10) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain)

19
 11) Kurang terpapar informasi
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
1) Merasa bingung
2) Merasa khawatir dengan kondisi yang dihadapi
3) Sulit berkonsentrasi
Objektif
1) Tampak gelisah
2) Tampak tegang
3) Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Mengeluh pusing
2) Anoreksia
3) Palpitasi
4) Merasa tidak berdaya
Objektif
1) Frekuensi napas meningkat
2) Frekuensi nadi meningkat
3) Tekanan darah meningkat
4) Diaphoresis
5) Tremor
6) Muka tampak pucat
7) Suara bergetar
8) Kontak mata buruk
9) Sering berkemih
10) Berorientasi pada masa lalu
Kondisi Klinis Terkait: Rencana operasi, kondisi diagnosis penyakit belum
jelas, penyakit neurologis, tahap tumbuh kembang.
d. D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan
(membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligament).
Penyebab:

20
 1) Perubahan sirkulasi
2) Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3) Kekurangan/kelebihan volume cairan
4) Penurunan mobilitas
5) Bahan kimia iritatif
6) Suhu lingkungan yang ekstrem
7) Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau
faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8) Efek samping terapi radiasi
9) Kelembaban
10) Proses penuaan
11) Neuropati perifer
12) Perubahan pigmentasi
13) Perubahan hormonal
14) Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan.
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1) Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1) Nyeri
2) Perdarahan
3) Kemerahan
4) Hematoma
e. D.0142 Risiko Infeksi
Definisi: Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor Risiko:
1) Penyakit kronis (mis. diabetes melitus)
2) Efek prosedur invasive
3) Malnutrisi
4) Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan

21
 5) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
a) Gangguan peristaltik
b) Kerusakan integritas kulit
c) Perubahan sekresi pH
d) Penurunan kerja siliaris
e) Ketuban pecah sebelum waktunya
f) Merokok
g) Statis cairan tubuh
6) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder:
a) Penurunan hemoglobin
b) Imunosupresi
c) Leukopenia
d) Supresi respon inflamasi
e) Vaksinasi tidak adekuat
Kondisi Klinis Terkait: AIDS, penyalahgunaan obat, Ketuban Pecah Sebelum
Waktunya (KPSW).
f. D.0055 Gangguan Pola Tidur
Definisi: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
Penyebab:
1) Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu
lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan).
2) Kurang kontrol tidur
3) Kurang privasi
4) Restraint fisik
5) Ketiadaan teman tidur
6) Tidak familiar dengan peralatan tidur
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
1) Mengeluh sulit tidur
2) Mengeluh sering terjaga
3) Mengeluh tidak puas tidur
4) Mengeluh pola tidur berubah
5) Mengeluh istirahat tidak cukup

22
 Objektif (tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif
1) Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
Objektif (tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait: Nyeri/kolik, Kecemasan, Kehamilan, Periode Pasca
Partum, Kondisi Pasca Operasi.
g. D.0111 Defisit Pengetahuan tentang (Spesifikkan)
Definisi: Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu.
Penyebab:
1) Keteratasan kognitif
2) Gangguan fungsi kognitif
3) Kekeliruan mengikuti anjuran
4) Kurang terpapar informasi
5) Kurang minat dalam belajar
6) Kurang mampu mengingat
7) Ketidaktahuan menemukan sumber informasi.
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
1) Menanyakan masalah yang dihadapi
Objektif
1) Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran
2) Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2) Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi,histeria)
Kondisi Klinis Terkait: Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien, penyakit
akut, penyakit kronis.
h. D.0029 Menyusui Tidak Efektif

23
Definisi: Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau
kesukaran pada proses menyusui.
Penyebab:
Fisiologis
1) Ketidakadekuatan suplai ASI
2) Hambatan pada neonatus (mis. prematuritas, sumbing)
3) Anomali payudara ibu (mis. putting yang masuk ke dalam)
4) Ketidakadekuatan refleks oksitosin
5) Ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
6) Payudara bengkak
7) Riwayat operasi payudara
8) Kelahiran kembar
Situasional
1) Tidak rawat gabung
2) Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan/atau metode
menyusui
3) Kurangnya dukungan keluarga
4) Faktor budaya
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
1) Kelelahan maternal
2) Kecemasan maternal
Objektif
1) Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu.
2) ASI tidak menetes/memancar
3) BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam
4) Nyeri dan/atau lecet terus menerus setelah minggu kedua
Gejala dan Tanda minor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1) Intake bayi tidak adekuat
2) Bayi menghisap tidak terus menerus
3) Bayi menangis saat disusui
4) Bayi rewel dan menangis terus dalam jam-jam pertama setelah menyusui

24
 5) Menolak untuk menghisap
Kondisi Klinis Terkait: Abses payudara, Mastitis, Carpal tunnel syndrome.
i. D.0028 Menyusui Efektif
Definisi: Pemberian ASI secara langsung dari payudara kepada bayi dan anak
yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi.
Penyebab:
Fisiologis
1) Hormone oksitoksin dan prolactin adekuat
2) Payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI
3) Tidak ada kelainan pada struktur payudara
4) Putting menonjol
5) Bayi aterm
6) Tidak ada kelainan bentuk pada mulut bayi
Situasional
1) Rawat gabung
2) Dukungan keluarga dan tenaga kesehatan adekuat
3) Faktor budaya
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
1) Ibu merasa percaya diri selama proses menyusui
Objektif
1) Bayi melekat pada payudara ibu dengan benar
2) Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar
3) Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24 jam.
4) Berat badan bayi meningkat
5) ASI menetes/memancar
6) Suplai ASI adekuat
7) Putting tidak lecet setelah minggu kedua
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1) Bayi tidur setelah menyusui
2) Payudara ibu kosong setelah menyusui
3) Bayi tidak rewel dan menangis setelah menyusui

25
 Kondisi Klinis Terkait: Status kesehatan Ibu baik, Status kesehatan Bayi baik.
j. D.0049 Konstipasi
Definisi: Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan
tidak tuntas serta feses kering dan banyak.
Penyebab:
Fisiologis
1) Penurunan motilitas gastrointestinal
2) Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
3) Ketidakcukupan diet
4) Ketidakcukupan asupan serat
5) Ketidakcukupan asupan cairan
6) Aganglionik (mis. penyakit Hircsprung)
7) Kelemahan otot abdomen
Psikologis
1) Konfusi
2) Depresi
3) Gangguan emosional
Situasional
1) Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan jadwal makan)
2) Ketidakadekuatan toileting
3) Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
4) Penyalahgunaan laksatif
5) Efek agen farmakologis
6) Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7) Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8) Perubahan lingkungan
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
1) Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
2) Pengeluaran Feses lama dan sulit
Objektif
1) Feses keras
2) Peristaltik usus menurun
Gejala dan Tanda Minor:

26
 Subjektif
1) Mengejan saat defekasi
Objektif
1) Distensi abdomen
2) Kelemahan umum
3) Teraba massa pada rektal
Kondisi Klinis Terkait: Lesi/cedera medulla spinalis, ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, obesitas, kehamilan, abses rektal, prolaps rektal, ulkus
rektal.
k. D.0056 Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Penyebab:
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
1) Mengeluh lelah
Objektif
1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif
1) Dispnea saat/setelah aktivitas
2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3) Merasa lemah
Objektif
1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
2) Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
3) Gambaran EKG menunjukkan iskemia
4) Sianosis
Kondisi Klinis Terkait: anemia, gangguan metabolik, gangguan
musculoskeletal.

27
l. D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum
Definisi: Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah
melahirkan.
Penyebab:
1) Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
2) Involusi uterus, proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula
3) Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI
4) Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
5) Ketidaktepatan posisi duduk
6) Faktor budaya
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
1) Mengeluh tidak nyaman
Objektif
1) Tampak meringis
2) Terdapat kontraksi uterus
3) Luka episiotomy
4) Payudara bengkak
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Frekuensi nadi meningkat
3) Berkeringat berlebihan
4) Menangis/merintih
5) Haemorroid
Kondisi Klinis Terkait: Kondisi pasca persalinan
m. D.0126 Pencapaian Peran menjadi Orang Tua
Definisi: Terjadinya proses interaktif antar anggota keluarga (suami-istri,
anggota keluarga dan bayi) yang ditunjukkan dengan perkembangan bayi yang
optimal.
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif

28
 1) Bounding attachment optimal
2) Perilaku positif menjadi orang tua
3) Saling berinteraksi dalam merawat bayi
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif
1) Mengungkapkan kepuasan dengan bayi
Objektif
1) Melakukan stimulasi visual, taktil atau pendengaran terhadap bayi
Kondisi Klinis Terkait: Status Kesehatan Ibu, Status Kesehatan Bayi.
Pencapaian peran menjadi orang tua
Kategori : Relasional
Subkategori : Interaksi Sosial
Kode : D.0126
3. Rencana Keperawatan
Penyusunan perencanaan keperawatan diawali dengan melakukan pembuatan
tujuan dari asuhan keperawatan. Tujuan yang dibuat dari tujuan jangka panjang
dan jangka pendek. Perencanaan juga memuat kriteria hasil. Pedoman dalam
penulisan tujuan kriteria hasil keperawatan berdasarkan SMART,11 yaitu:
S :Spesific (tidak menimbulkan arti ganda).
M :Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun
dibau).
A :Achievable (dapat dicapai).
R :Reasonable (dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah).
T :Time (punya batasan waktu yang jelas).
Berikut ini, tabel Perencanaan Keperawatan berdasarkan SDKI (2017), SLKI
(2019)12, dan SIKI (2018)13, antara lain:
Tabel 2.1 Perencanaan Keperawatan
Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
Nyeri akut bd Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
11
Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Perencanaan Konsep Dan Kerangka Kerja. Yogyakarta : Gosyen
Publishing.
12
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan
((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
13
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan
((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

29
agen pencedera Tindakan keperawatan Observasi
fisik, luka 3×24 jam, diharapkan 1. Identifikasi lokasi 1. Identifikasi
episiotomi post tingkat nyeri menurun karakteristik karakteristik nyeri
partum spontan dengan kriteria hasil durasi,frekuensi, dan faktor yang
D.0077 (SLKI, 2019): kualitas, intensitas nyeri berhubungan
1. Kemampuan 2. Identifikasi skala nyeri merupakan suatu hal
menuntaskan 3. Identifikasi respon yang sangat penting
aktivitas nyeri non verbasl untuk memilih
membaik. 4. Identifikasi faktor yang intervensi yang
2. Keluhan nyeri memperberat dan cocok dan untuk
menurun. memperingan nyeri mengevaluasi
3. Meringis 5. Identifikasi keefektifan dari
menurun. pengetahuan dan terapi yang
4. Gelisah menurun. keyakinan tentang nyeri diberikan.
5. Kesulitan tidur 6. Identifikasi pengaruh 2. Untuk mengetahui
menurun. budaya terhadap respon kuaitas nyeri yang
6. Frekuensi nadi nyeri diasakan pasien.
membaik. 7. Identifikasi pengaruh 3. Untuk mengalihkan
7. Nafsu makan nyeri pada kualitas nyeri nyeri yang
membaik. hidup dirasakan pasien.
8. Monitor keberhasilan 4. Memberikan
terapi komplementer penjelasan akan
yang sudah diberikan menambah
9. Monitor efek samping pengetahuan klien
penggunaan analgetik tentang strategi
Terapeutik meredakan nyeri.
1. Berikan teknik 5. Memberikan
nonfarmakologis untuk penjelasan akan
mengurangi rasa nyeri membuat klien dapat
2. Kontrol lingkungan yang mengalihkan nyeri
memperberat rasa nyeri yang dirasakan.
3. Fasilitasi Istirahat Tidur 6. Untuk mengurangi
4. Pertimbangkan jenis dan nyeri.

30
 sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memeonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Defisit nutrisi bd Setelah dilakukan Edukasi Nutrisi
peningkatan tindakan perawatan Observasi
kebutuhan karena 1×24 jam, diharapkan 1. Periksa status gizi, status 1. Untuk mengetahui
laktasi D.0019 status nutris alergi, program diet, status nutrisi pasien.
membaik, dengan kebutuhan dan 2. Memberikan
kriteria hasil: kemampuan pemenuhan penjelasan akan
1. Berat badan kebutuhan gizi. menambah
pasien membaik 2. Identifikasi kemampuan pengetahuan pasien
dengan nilai 5 dan waktu yang tepat dan meningkatkan
2. Indeks Massa menerima informasi. status nutrisi pasien.
Tubuh (IMT) Terapeutik 3. Memberi penjelasan
pasien membaik 1. Persiapkan materi dan mengenai cara
dengan nilai 5 medis seperti jenis-jenis memonitor status
3. Frekuensi makan nutrisi, tabel makanan nutrisi pada keluarga
pasien membaik penukar, cara mengelola, dan pasien.

31
 dengan nilai 5 cara menakar makanan. 4. Memberikan
4. Bising usus pasien 2. Jadwalkan pendidikan penjelasan kepada
membaik dengan kesehatan sesuai pasien dan keluarga
nilai 5 kesepakatan tentang makanan
5. Tebal lipatan kulit 3. Berikan kesempatan yang harus dihindari
trisep pasien untuk bertanya oleh pasien.
membaik dengan Edukasi 5. Untuk mengajarkan
nilai 5 1. Jelaskan pada pasien kepada pasien cara
6. Membran mukosa dan keluarga alergi melaksanakan diet
pasien dengan makanan, makan yang dan memonitor
nilai 5 harus dihindari, asupan makanan
kebutuhan jumlah
kalori, jenis makanan
yang dibutuhkan
pasien.
2. Ajarkan cara
melaksanakan diet
sesuai program.
3. Jelaskan hal-hal yang
dilakukan sebelum
memberikan makanan.
4. Demonstrasikan cara
membersihkan mulut
5. Ajarkan
pasien/keluarga
memonitor asupan
kalori dan makanan
6. Ajarkan pasien dan
keluarga memantau
kondisi kekurangan
nutrisi.
7. Anjurkan
mendemonstrasikan

32
 cara memberi makanan,
menghitung kalori,
menyiapkan makanan
sesuai program diet.
Ansietas bd Setelah dibeikan Reduksi Ansietas
tanggung jawab tindakan keperawatan Observasi
menjadi orang 1×24 jam, diharapkan 1. Identifikasi saat tingkat 1. Untuk mengetahui

tua D.0080 tingkat ansietas ansietas berubah tingkat ansietas dan

menurun, dengan 2. Identifikasi kemmapuan memonitor tanda-
kriteria hasil: mengambil keputusan tanda ansietas.
1. Verbalisasi 3. Monitor tanda-tanda 2. Untuk menciptakan
khawatir akibat ansietas suasana terapeutik
kondisi yang Terapeutik sehingga
dihadapi pasien 1. Cipatakan suasana menumbuhkan
menurun dengan terapeutik untuk kepercayaan.
nilai 5 menumbuhkan 3. Untuk memahami
2. Perilaku gelisah kepercayaan situasi yang
pasien menurun 2. Temani pasien untuk membuat ansietas
dengan nilai 5 mengurangi kecemasan 4. Memberikan
3. Perilaku tegang 3. Pahami situasi yang informasi mengenai
pasieng menurun membuat ansietas diagnosis,
dengan nilai 5 4. Dengarkan dengan penuh pengobatan dan
4. Frekuensi nadi perhatian prognosis.
pasien menurun 5. Gunakan pendekatan 5. Untuk mengetahui
dengan nilai 5 yang tenang dan perasaan dan
5. Tekanan darah meyakinkan persepsi pasien.
pasien menurun 6. Tempatkan barang 6. Untuk memberikan
dengan niai 5 pribadi yang memberikan teknik relaksasi
6. Pola tidur pasien kenyamanan
membaik dengan 7. Motivasi
nilai 5 mengidentifikasi situasi
7. Perasaan yang memicu kecemasan
keberdayaan 8. Diskusikan perencanaan
pasien membaik realistis tentang peristiwa

33
 dengan nilai 5 yang akan datang
Edukasi
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara
faktual, mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
4. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif
5. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
obat antiansietas
Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit
intergritas kulit tindakan keperawatan Observasi
bd luka 1×24 jam, diharapkan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui

episiotomi integritas kulit dan gangguan integritas kulit penyebab gangguan

perineum D.0128 jaringan meningkat, Terapeutik integritas kulit.

dengan kriteria hasil: 1. Ubah posisi tiap 2 jam 2. Untuk mengurangi

34
1. Kerusakan lapisan jika tirah baring penonjolan pada
kulit pasien 2. Lakukan pemijatan pada tulang dengan cara
menurun dengan area penonjolan tulang pemijitan.
nilai 5 3. Bersihkan perineal 3. Untuk menjaga
2. Perdarahan pada dengan air hangat, kebersihan perineal.
perineum pasien terutama selama periode 4. Menjelaskan kepada
menurun dengan diare pasien untuk
nilai 5 4. Gunakan produk menggunakan
3. Nyeri yang berbahan petrolium atau pelembab,
dirasakan pasien minyak pada kulit kering mengonsumsi air
menurun dengan 5. Gunakan produk yang cukup, dan
nilai 5 berbahan ringan/alami mengonsumsi buah
4. Kemerahan pada dan hipoalergik pada dan sayur.
perineum pasien kulit sensitif 5. Untuk menjaga
menurun dengan 6. Hindari produk berbahan kebersihan pasien.
nilai 5 dasar alkohol pada kulit
5. Elastisitas pada kering
perineum Edukasi
meningkat dengan 1. Anjurkan menggunakan
nilai 5 pelembab
2. Anjurkan minum air
yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
6. Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal
30 saat berada diluar
rumah
7. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun

35
 secukupnya
Risiko infeksi bd Setelah diberikan Pencegahan Infeksi
trauma jaringan Tindakan Observasi
D.0141 keperawatan 1×24 1. Monitor tanda dan gejala 1. Untuk memonitor
jam, diharapkan infeksi lokal dan sistemik tanda dan gejala
tingkat infeksi 2. Terapeutik infeksi local dan
menurun, dengan 3. Batasi jumlah sistemik.
kriteria hasil: pengunjung 2. Untuk memberikan
1. Kebersihan tangan 4. Berikan perawatan kulit perawatan pada area
pada pasien pada area edema edema.
meningkat dengan 5. Cuci tangan sebelum dan 3. Memberikan
nilai 5 sesudah kontak dengan penjelasan mengenai
2. Kebersihan badan pasien dan lingkungan tanda dan gejala
pasien meningkat pasien infeksi, mencuci
dengan nilai 5 6. Pertahankan teknik tangan yang benar,
3. Nafsu makan aseptik pada pasien etika batuk dan
psien meningkat berisiko tinggi pemberian asupan
dengan nilai 5 Edukasi nutrisi yang cukup
4. Kemerahan pada 1. Jelaskan tanda dan gejala kepada pasien.
perineum infeksi
menurun dengan 2. Ajarkan cara mencuci
nilai 5 tangan dengan benar
5. Nyeri pasien 3. Ajarkan etika batuk
menurun dengan 4. Ajarkan cara memeriksa
nilai 5 kondisi luka atau luka
6. Bengkak menurun operasi
dengan nilai 5 5. Anjurkan meningkatkan
7. Periode menggigil asupan nutrisi
menurun dengan 6. Anjurkan meningkatkan
nilai 5 asupan cairan
8. Gangguan Kolaborasi
kognitif menurun 1. Kolaborasi pemberian
dengan nilai 5 imunisasi

36
Gangguan pola Setelah diberikan Dukungan Tidur
tidur bd tanggung Tindakan Observasi
jawab memberi keperawatan 1×24 1. Identifikasi pola aktivitas 1. Untuk
asuhan pada bayi jam, diharapkan Pola dan tidur mengidentifikasi
D.0055 Tidur membaik, 2. Identifikasi faktor pola aktivitas dan
dengan kriteria hasil: pengganggu tidur tidur.
1. Keluhan sulit 3. Identifikasi makanan dan 2. Untuk
tidur menurun minuman yang mengidentifikasi
dengan nilai 1 mengganggu tidur faktor pengganggu
2. Keluhan sering 4. Identifikasi obat tidur tidur dan obat tidur
terjaga menurun yang dikonsumsi yang dikonsumsi.
dengan nilai 1 Terapeutik 3. Memberikan
3. Keluhan tidak 1. Modifikasi lingkungan penjelasan mengenai
puas tidur 2. Batasi waktu tidur siang pentingnya tidur
menurun dengan 3. Fasilitasi menghilangkan yang cukup selama
nilai 1 stres sebelum tidur sakit.
4. Keluhan istirahat 4. Tetapkan jadwal tidur 4. Untuk memberikan
tidak cukup rutin kenyamanan kepada
menurun dengan 5. Lakukan prosedur untuk pasien.
nilai 1 meningkatkan 5. Untuk mengajarkan
kenyamanan cara relaksasi otot
6. Sesuaikan jadwal autogenic.
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur-
terjaga
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang

37
 mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
5. Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur
6. Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya.
Defisit Setelah diberikan Edukasi Kesehatan
pengetahuan bd Tindakan Observasi
kurang terpapar keperawatan 1×24 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Untuk
informasi tentang jam, diharapkan kemampuan menerima mengidentifikasi
kesehatan masa Tingkat Kepatuhan informasi kesiapan dan
post partum, meningkat, dengan 2. Identifikasi faktor-faktor kemampuan pasien
perawatan kriteria hasil: yang dapat meningkatkan menerima informasi.
payudara, teknik 1. Merbalisasi dan menurunkan 2. Untuk
menyusui D.0110 kemauan motivasi perilaku hidup mengidentifikasi
memenuhi bersih dan sehat faktor-faktor yang
program Terapeutik dapat meningkatkan
perawatan atau 1. Sediakan materi dan dan menurunkan
pengobatan pasien media Pendidikan motivasi perilaku
meningkat dengan kesehatan hidup bersih dan
nilai 5 2. Jadwalkan Pendidikan sehat.
2. Verbalisasi kesehatan sesuai 3. Untuk memberikan
mengikuti anjuran kesepakatan Pendidikan
meningkat dengan 3. Berikan kesempatan kesehatan kepada
nilai 5 untuk bertanya pasien.
3. Risiko komplikasi Edukasi 4. Memberikan
penyakit/masalah 1. Jelaskan faktor risiko penjelasan mengenai
kesehatan pasien yang dapat faktor ridiko yang

38
 menurun dengan mempengaruhi kesehatan dapat mempengaruhi
nilai 5 2. Ajarkan perilaku hidup kesehatan.
4. Perilaku bersih dan sehat 5. Mengajarkan kepada
mengikuti 3. Ajarkan strategi yang pasien cara perilaku
program dapat digunakan untuk hidup sehat dan
perawatan/pengob meningkatkan perilaku bersih.
atan pasien hidup bersih dan sehat
membaik dengan
nilai 5
5. Perilaku
menjalankan
anjuran membaik
dengan nilai 5
Menyusui tidak Setelah dilakukan Edukasi Menyusui
efektif bd Tindakan Observasi
ketidakadekuatan keperawatan 1×24 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Untuk
suplai D.0029 jam, diharapkan kemampuan menerima mengidentifikasi
status menyusui informasi kesiapan dan
membaik, dengan 2. Identifikasi tujuan atau kemampuan
kriteria hasil: keinginan menyusui menerima informasi.
1. Perlekatan bayi Terapeutik 2. Untuk
pada payudara ibu 1. Sediakan materi dan mengidentifikasi
meningkat dengan media Pendidikan tujuan atau
nilai 5 kesehatan keinginan menyusui.
2. Kemampuan ibu 2. Jadwalkan Pendidikan 3. Memberikan
memposisikan kesehatan sesuai penjelasan mengenai
bayi dengan benar kesepakatan Pendidikan
meningkat dengan 3. Berikan kesempatan kesehatan.
nilai 5 untuk bertanya 4. Memberrikan
3. Miksi bayi lebih 4. Dukung ibu dukungan kepada
dari 8 kali/24jam meningkatkan ibu untuk
meningkat dengan kepercayaan diri dalam meningkatkan
nilai 5 menyusui kepercayaan diri

39
 4. Berat badan bayi 5. Libatkan sistem dalam menyusui.
meningkat dengan pendukung: suami, 5. Memberikan
nilai 5 keluarga, tenaga penjelasan mengenai
5. Tetesan atau kesehatan dan manfaat menyusui
pancaran asi masyarakat bagi ibu dan bayi
meningkat dengan Edukasi 6. Untuk mengajarkan
nilai 5 1. Berikan konseling pasien perawatan
6. Putting tidak lecet menyusui payudara.
setelah 2 minggu 2. Jelaskan manfaat
melahirkan menyusui bagi ibu dan
meningkat dengan bayi
nilai 5 3. Ajarkan 4 (empat) posisi
7. Kepercayaan diri menyusul dan perlekatan
ibu meningkat (latch on) dengan benar
dengan nilai 5 4. Ajarkan perawatan
8. Bayi tidur setelah payudara antepartum
menyusu dengan mengkompres
meningkat dengan dengan kapas yang telah
nilai 5 diberikan minyak kelapa
9. Payudara ibu 5. Ajarkan perawatan
kosong setelah payudara postpartum
menyusui (mis. memerah ASI, pijat
meningkat dengan payudara, pijat oksitosin)
nilai 5
10. Lecet pada putting
menurun dengan
nilai 5
11. Bayi menangis
setelah menyusu
menurun dengan
nilai 5
Menyusui Efektif Setelah dilakukan Promosi Asi Eksklusif
Tindakan Terapeutik
keperawatan 1×24 1. Fasilitasi ibu melakukan 1. Untuk memberikan

40
jam, diharapkan IMD (Inisasi Menyu fasilitas kepada ibu
status menyusui Dini) dalam melakukan
membaik, dengan 2. Fasilitasi ibu untuk rawat IMD dan rawat
kriteria hasil: gabung atau rooming in gabung.
1. Perlekatan bayi 3. Gunakan sendok dan 2. Untuk memberikan
pada payudara ibu cangkir jika bayi belum dukungan kepada
meningkat dengan bisa menyusu ibu dalam menyusui.
nilai 5 4. Dukung ibu menyusu 3. Memberikan
2. Kemampuan ibu dengan mendampingi ibu penjelasan kepada
memposisikan selama kegiatan keluarga pasien
bayi dengan benar menyusui berlangsung tentang ASI
meningkat dengan 5. Diskusikan dengan eksklusif.
nilai 5 keluarga tentang ASI 4. Untuk memberikan
3. Miksi bayi lebih eksklusif penjelasan mengenai
dari 8 kali/24jam 6. Siapkan kelas menyusui pentingnya ibu untuk
meningkat dengan pada masa prenatal menyusui.
nilai 5 minimal 2 kali dan
4. Berat badan bayi periode pascapartum
meningkat dengan minimal 4 kali
nilai 5 Edukasi
5. Tetesan atau 1. Jelaskan manfaat
pancaran asi menyusui bagi ibu dan
meningkat dengan bayi
nilai 5 2. Jelaskan pentingnya
6. Putting tidak lecet menyusui di malam hari
setelah 2 minggu untuk mempertahankan
melahirkan dan meningkatkan
meningkat dengan produksi ASI
nilai 5 3. Jelaskan tanda-tanda bayi
7. Kepercayaan diri cukup ASI (mis. berat
ibu meningkat badan meningkat, BAK
dengan nilai 5 lebih dari 10 kali/hari,
8. Bayi tidur setelah warna urine tidak pekat)

41
 menyusu 4. Jelaskan manfaat rawat
meningkat dengan gabung (rooming in)
nilai 5 5. Anjurkan ibu menyusui
9. Payudara ibu sesegera mungkin setelah
kosong setelah melahirkan
menyusui 6. Anjurkan ibu
meningkat dengan memberikan nutrisi
nilai 5 kepada bayi hanya
10. Lecet pada putting dengan ASI
menurun dengan 7. Anjurkan ibu menyusui
nilai 5 sesering mungkin setelah
11. Bayi menangis lahir sesuai kebutuhan
setelah menyusu bayi
menurun dengan 8. Anjurkan ibu menjaga
nilai 5 produksi ASI dengan
12. Anggota keluarga memerah, walaupun
verbalisasi kondisi ibu atau bayi
keinginan untuk terpisah
mendukung
anggota keluarga
yang sakit
meningkat dengan
nilai 5
Konstipasi Setelah dilakukan Manajemen Eliminasi
Tindakan Fekal
keperawatan 1×24 Observasi
jam, diharapkan 1. Identifikasi masalah usus 1. Untuk
Eliminasi Fekal dan penggunaan obat mengidentifikasi
membaik dengan pecahar masalah usus dan
kriteria hasil: 2. Identifikasi pengobatan penggunaan obat
1. Keluhan defekasi yang berefek pada pencahar.
lama dan sulit kondisi gastrointestinal 2. Untuk memonitor
menurun dengan 3. Monitor buang air besar buang air besar dan
nilai 5 (mis. warna, frekuensi, tanda dan gejala

42
2. Mengejan saat konsistensi, volume) diare.
defekasi menurun 4. Monitor tanda dan gejala 3. Menjelaskan kepada
dengan nilai 5 diare, konstipasi, atau pasien jenis
3. Distensi abdomen impaksi makanan yang
menurun dengan Terapeutik membantu
nilai 5 1. Berikan air hangat meningkatkan
4. Konsistensi feses setelah makan keteraturan
membaik dengan 2. Jelaskan waktu defekasi peristaltik usus.
nilai 5 Bersama pasien 4. Untuk menganjurkan
5. Frekuensi 3. Sediakan makanan tinggi pasien memakan
defekasi membaik serat makanan yang
dengan nilai 5 Edukasi berserat tinggi.
6. Peristaltik usus 1. Jelaskan jenis makanan
membaik dengan yang membantu
nilai 5 meningkatkan
keteraturan peristaltik
usus
2. Anjurkan mencatat
warna, frekuensi,
konsistensi, volume feses
3. Anjurkan meningkatkan
aktivitas fisik, sesuai
toleransi
4. Anjurkan pengurangan
asupan makanan yang
meningkatkan
pembentukan gas
5. Anjurkan mengkonsumsi
makanan yang
mengandung tinggi serat
6. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan, jika tidak
ada kontraindikasi

43
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
obat supositoria anal, jika
perlu
Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi
Aktivitas Tindakan Observasi
keperawatan 1×24 1. Identifikasi gangguan 1. Mengidentifikasi
jam, diharapkan fungsi tubuh yang gangguan fungsi
Toleransi Aktivitas mengakibatkan kelelahan tubuh yang
meningkat dengan 2. Monitor kelelahan fisik mengakibatkan
kriteria hasil: dan emosional kelelahan.
1. Saturasi oksigen 3. Monitor pola dan jam 2. Untuk memonitor
sedang dengan tidur pola jam tidur, dan
nilai 3 4. Monitor lokasi dan lokasi
2. Kemudahan ketidaknyamanan selama ketidaknyamanan
dalam melakukan melakukan aktivitas selama melakukan
aktivitas sehari- Terapeutik aktifitas.
hari meningkat 1. Sediakan lingkungan 3. Untuk memberikan
dengan nilai 5 nyaman dan rendah aktivitas distraksi
3. Kecepatan stimulus (mis. cahaya, yang menenangkan
berjalan suara, kunjungan) dan memfasilitasi
meningkat dengan 2. Lakukan latihan rentang duduk disisi tempat
nilai 5 gerak pasif dan/atau aktif tidur.
4. Kekuatan tubuh 3. Berikan aktivitas 4. Untuk mengajarkan
bagian bawah distraksi yang pasien strategi
meningkat dengan menenangkan koping untuk
nilai 5 4. Fasilitasi duduk disini mengurangi
5. Kelulahan lelah tempat tidur, jika tidak kelelahan.
menurun dengan dapat berpindah atau
nilai 5 berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

44
 3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Ketidaknyamanan Setelah diberikan Terapi Relaksasi
Pasca Partum Tindakan Observasi
keperawatan 1×24 1. Identifikasi penurunan 1. Untuk mengetahui
jam, diharapkan tingkat energi, terjadinya
Status Kenyamanan ketidakmampuan penurunan tingkat
Pascapartum berkonsentrasi, atau energi,
meningkat, dengan gejala lain yang ketidakmampuan
kriteria hasil: mengganggu berkonsentrasi atau
1. Keluhan tidak kemampuan kognitif gejala lain yang
nyaman 2. Identifikasi teknik mengganggu
meningkat dengan relaksasi yang pernah kemampuan
nilai 5 efektif digunakan kognitif.
2. Luka episiotomy 3. Identifikasi kesediaan, 2. Untuk mengetahui
cukup meningkat kemampuan dan teknik relaksasi
dengan nilai 4 penggunaan teknik yang pernah
3. Kontraksi uterus sebelumnya digunakan dan
meningkat dengan 4. Periksa ketegangan otot, menggunakannya
nilai 5 frekuensi nadi, tekanan kembali bila masih
4. Berkeringat cukup darah, suhu sebelum dan mampu.
meningkat dengan sesudah latihan 3. Untuk mengetahui
nilai 4 5. Monitor respons ketegangan otot, dan

45
5. Menangis cukup terhadap terapi relaksasi tanda tanda vital,
meningkat dengan Terapeutik sebelum dan
nilai 5 1. Ciptakan lingkungan sesudah latihan.
6. Payudara bengkak tenang dan tanpa 4. Untuk memberikan
menurun dengan gangguan dengan lingkungan yang
nilai 5 pencahayaan dan suhu nyaman bagi pasien.
7. Tekanan darah ruang nyaman, jika 5. Untuk mendapatkan
sedang dengan memungkinkan persetujuan tertulis
nilai 3 2. Berikan informasi dari pasien.
8. Frekuensi nadi tertulis tentang 6. Memberi penjelasan
sedang dengan persiapan dan prosedur kepada pasien untuk
nilai 3 teknik relaksasi sering melakukan
3. Gunakan pakaian relaksasi jika efektif
longgar digunakan bagi
4. Gunakan nada suara pasien sendiri.
lembut dengan irama
lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetic atau Tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan,
manfaat, Batasan, dan
jenis relaksasi yang
tersedia (mis. music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil
posisi nyaman

46
 4. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
5. Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
6. Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi terbimbing
Pencapaian Peran Setelah diberikan Promosi Antisipasi
menjadi Orang Tindakan Keluarga
Tua keperawatan 1×24 Observasi
jam, diharapkan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
Peran menjadi Orang kemungkinan krisis masalah
Tua membaik dengan situasi atau masalah perkembangan serta
kriteria hasil: perkembangan serta dampaknya pada
1. Bounding dampaknya pada kehidupan pasien
attachment kehidupan pasien dan dan keluarga.
meningkat dengan keluarga 2. Untuk mengetahui
nilai 5 2. Identifikasi metode metode pemecahan
2. Perilaku positif pemecahan masalah masalah yang sering
menjadi orang tua yang sering digunakan digunakan keluarga.
meningkat dengan keluarga 3. Untuk memberikan
nilai 5 Terapeutik kenyamanan dalam
3. Interaksi 1. Fasilitasi dalam menggunakan
perawatan bayi memutuskan strategi strategi pemecahan
meningkat dengan pemecahan masalah masalah.
nilai 5 yang dihadapi keluarga 4. Agar keluarga lebih
4. Verbalisasi 2. Libatkan seluruh tahu mengenai cara
kepuasan anggota keluarga dalam mengatasi masalah
memiliki bayi upaya antisipasi masalah dengan pasien.

47
 meningkat dengan kesehatan, jika
nilai 5 memungkinkan
5. Kebutuhan fisik 3. Lakukan kunjungan
anak/anggota kepada keluarga secara
keluarga terpenuhi berkala, jika perlu
meningkat dengan 4. Buat jadwal aktivitas
nilai 5 bersama keluarga terkait
6. Keinginan masalah kesehatan yang
meningkatkan dihadapi
peran menjadi Edukasi
orang tua 1. Jelaskan perkembangan
meningkat dengan dan perilaku yang
nilai 5 normal kepada keluarga
Kolaborasi
1. Kerjasama dengan
tenaga kesehatan terkait
lainnya, jika perlu
48
5. Umtuk mengajak
keluarga lebiih aktif
bekerjasama dengan
pasien dalam
pemecahan masalah.
6. memberi penjelasan
kepada keluarga
mengenai
perkembangan dan
perilaku yang
normal.
 DAFTAR PUSTAKA

Anggraini. Y. (2010). Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta: Pustaka Rihama.

Asih, Yusari & Risneni. 2016. Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui. Jakarta : Trans Info
Medika
Budiono, Sumirah Budi Pertami. (2015) Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Bumi Medika.
Debora. (2012). Buku Ajar Keperawatan Dasar Keperawatan Maternal & Bayi Baru Lahir,
Edisi 10. jakarta : EGC.
Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Perencanaan Konsep Dan Kerangka Kerja.
Yogyakarta : Gosyen Publishing.
Dewi, V, N, L., & Tri Sunarsih. (2011). Asuhan kebidanan pada ibu nifas. Jakarta : Salemba
Medika.
Haryani, Reni. 2012. Buku Ajar Asuhan Kebidanan-Ibu Nifas dan Menyusui.Jakarta: CV
Trans Info Media.
Irawati, Dian, dkk. (2014). Pengaruh Faktor Psikososial dan Cara Persalinan Terhadap
Terjadinya Postpartum Blues pada Ibu Nifas. Jurnal Dosen Poltekkes Majapahit.
Nurarif, Amin Huda, Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Jakarta:Medication.
Pitriani, Risa. 2014. Panduan Lengkap Asuhan Kebidanan Ibu Nifas Normal. Ed. 1. Cet 1
Yogyakarta: Deepublish.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria
Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Reeder, S.J., Martin, L.L. & Koniak-Griffin, D. (2014). Keperawatan Maternitas: Kesehatan
Wanita, Bayi, & Keluarga, Volume 2, Edisi 18. Jakarta: EGC.
Wulandari, Setyo Retno & Handayani, Sri. (2011). Asuhan kebidanan ibu masa nifas.
Yogyakarta : Gosyen Publishing.

49
 PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :....................................Tanggal Pengkajian:.............................

NIM : .............................................Ruangan/RS : .............................

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien Inisial Suami
2. Usia Usia
3. Status perkawinan Status perkawinan
4. Pekerjaan Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir Pendidikan terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
Persalinan kelamin lahir bayi kehamilan
waktu
lahir

Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama :

Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF)
SC ......................... Tgl/jam :...............
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :........gram/......cm,
3. Perdarahan :...........................cc
4. Masalah dalam persalinan ..................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G... P... A... H... Bayi Rawat Gabung : Ya/tidak
Jika tidak, alasan : ..........................................
Keadaan umum :..................... Kesadaran :.......................... ..BB/TB :.............Kg/cm
Tanda Vital
Tekanan Darah:.............mmHg; Nadi:....................Suhu:............... C
Pernapasan : ...............x/mnt
Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung

4
10
 Mulut :
Telinga
Leher :
Masalah Khusus :.....................................................................................
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah Khusus : .....................................................................................
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri :....................kontraksi : .................Posisi :......................
Kandung kemih
Diastasis rektus abdominis ......................x......................cm
Fungsi pencernaan :
Masalah Khusus : .................................................................................
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit.....edema.....memar.....hematom.........
Perineum : Utuh/episiotomi/ruptur Tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E : Edema : ya/tidak
E : Ekimosis : ya/tidak
D: Dischargeserum/pus/darah/tidak A : Approximate : baik/tidak
Kebersihan :…….
Lokia :
Jumlah : ............Jenis/warna :..............Konsistensi : .............Bau : ............
Hemorrhoid :
Derajat :...................... lokasi : .....................
Berapa lama : ........ nyeri : ya/tidak
Masalah khusus :...............................................................................................
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus : ……………………………………………..............

Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK……………………………………………
BAK saat ini......................................nyeri/tidak
Fekal : kebiasaan BAB.............................................................
BAB saat ini.....................................konstipasi/tidak :
Masalah Khusus :...................................................................................
Istirahat dan Kenyamanan
4
11
 Pola tidur : kebiasaan tidur, lama...jam, frekuensi............
Pola tidur saat ini.................
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi................
Sifat....................intensitas...........................
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi :.........................................................................
Latihan/senam : ........................................................................
Masalah khusus : ........................................................................
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : ....................nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ...................................cukup/kurang
Masalah khusus : ............................................................................
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : .....................................................................
Penerimaan terhadap bayi :...........................................................
Masalah khusus : ...........................................................................
Kemampuan menyusui: .................................................................................
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Perencanaan Pulang :
...........................................................................................................................................
..................................................................................................................

4
12
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian sesuai dengan bagian (ANC, INC, atau PNC)
2. Analisa Data

ETIOLOGI MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
DS:
DO:

3. Rencana Intervensi
Diagnosa Keperawatan LUARAN Rencana intervensi

DS:
DO:
Ditandai
dengan/berhubungan
dengan

4
13
 4. Implementasi dan evaluasi
HARI/TANGGAL/JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

4
14