KOP SURAT YAYASAN ATAU ORMAS

(Jika Pesantren didirikan oleh perseorangan atau perkumpulan masyarakat,

maka Kop Surat tidak diperlukan)
__________________________
________________________________________
__________________________
____________

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………….. (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………….. (2)

NIK KTP : ……………………….. (3)
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren ……………………….. (4)
Alamat Pesantren
Pesantren : ………………
……………………….. ……….. (5)
Nomor Hp : ……………………….. (6)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pes
Pesantr
antrenen yang
yang kami
kami kelola
kelola benar-be
benar-benar
nar meng
mengama amalkan
lkan n nilai
ilai IIslam
slam rahmatan lil’alamin dan
berdasarkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Bhinneka Tunggal Ika;
2. Pesan
Pesantretren
n ya
yang
ng kami
kami ke kelol
lola
a bena
benar-b
r-ben
enar
ar menye
menyele leng
ngga
garak
raka a fung
fungsi
si pend
pendidi
idikan
kan,, fung
fungsi
si
dakwah, dan fungsi pemberdayaan masyarakat;
3. Pesan
Pesantretren
n yang
yang kami
kami kelola
kelola benar-b
benar-ben
enar
ar tel
telah
ah memen
memenuh uhii unsur
unsur Pesa
Pesantr
ntren
en,, yakni
yakni:: kia
kiai,
i,
santri yang bermukim di Pesantren, pondok atau asrama, masjid atau musala, dan kajian
Kitab Kuning atau Dirasah Islamiyah dengan Pola Pendidikan Muallimin;
4. Berko
rkomi
mittmen
men dengan te tettap menmenjaga kekha khasan atau tau keu keunikan
kan tertrte
entu dalamlam
pengembangan
pengem bangan kajian, keilmuan, keahlian dan keterampilan yang mencermin mencerminkankan tradisi,
kehendak dan cita-cita, serta ragam dan karakter Pesantren;
5. Su
Sura
ratt Pe
Pern
rnya
yata
taan
an ininii meru
merupapaka
kann ba
bagi
gian
an titida
dakk teterp
rpis
isah
ahka
kan n dadari
ri kele
keleng
ngka
kapa
pann berk
berkas
as
permohonan pendaftaran keberadaan Pesantren;
6. Data-
Data-dadata
ta dan
dan berka
berkas s pend
pendaft
aftara
aran
n keb
kebera
erada
daanan Pesan
Pesantre trenn yang
yang kamkamii sa
sampa
mpaika
ikan
n adala
adalahh
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
7. Jika
Jika di kemudi
kemudian
an hari Pesa
Pesantr
ntren
en yang kami
kami ke kelol
lola
a menya
menyalah lahii atas
atas Sura
Suratt Perny
Pernyata
ataan
an ini,
maka kami siap untuk dicabut tanda daftar keberadaan Pesantren dan menerima sanksi
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………………….. (7)
……………………….. (8)
Pimpinan,

Materai 6000 dan Tanda Tangan

……………………….. (9)
 KETERANGAN PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN PIMPINAN PESANTREN

NO URAIAN ISI
(1)
(1) Nomo
Nomorr Sura
Suratt Pern
Pernya
yata
taan
an (jika ada)
(2) Na
Nama
ma Leng
Lengkap
kap Pim
Pimpin
pinan
an Pesan
Pesantretren
n
(3) Nom
Nomor
or Indu
Induk
k Kepe
Kependu
nduduka
dukan n ((NIK)
NIK) Pimpina
Pimpinan
n Pesan
Pesantren
tren
(4
(4)) Nama Pesan
santre
ren
n
(5)
(5) Alam
Alamat
at Le
Leng
ngka
kap
p Pesa
Pesantntre
ren
n
(6)
(6) Nomo
Nomorr Hp Pi
Pimp
mpin
inan
an Pesa
Pesant
ntre
renn
(7) Kab
Kabupa
upaten/
ten/Kota
Kota ked
kedudu
udukan
kan (domis
(domisili)
ili) Pesan
Pesantren
tren,, Tangga
Tanggall Sura
Suratt
(8) Nama Pe
Pesantren
ren
(9) Na
Nama
ma Leng
Lengkap
kap Pim
Pimpin
pinan
an Pesan
Pesantre
tren
n