PEMERINTAH DAERAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ISHAK UMARELLA

Jl. Pahlawan No. 36 Tulehu Telp : (0911) 3869260 Email: rsuddrhishaku@malukuprov.go.id

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perubahan Persetujuan Lingkungan
Atas Kegiatan (Sesuai UKL-UPL) Dengan Alasan
Adanya Rincian Teknis LB3 Dan Persetujuan Teknis
Pembuangan Air Limbah

Kepada Yth.
…………
di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan (Baru/Perubahan)* Persetujuan Teknis di bidang

Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengumpulan Limbah B3/ Pemanfaatan Limbah B3/
Pengolahan Limbah B3/ Penimbunan Limbah B3/ dan Dumping (Pembuangan) Limbah*)
dengan data-data sebagai berikut :

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1 Nama Pemohon : dr. Rahmi Meitia Ambon, M.Kes., Sp.A

2 Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. H. Ishak Umarella
3 Alamat dan/ atau : Jalan Pahlawan Nomor 36
Domisili Desa Tulehu
Kabupaten Maluku Tengah
Provinsi Maluku
Kode Pos : 97582
4 Nomor Telp/ (0911) 3869260
Faksimili
5 Alamat e-mail rsuddrhishaku@malukuprov.go.id

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1 Nama Perusahaan : RSUD dr. H. Ishak Umarella

2 Alamat Perusahaan : Jalan Pahlawan Nomor 36
Desa Tulehu
Kabupaten Maluku Tengah
Provinsi Maluku
Kode Pos : 97582
3 Alamat Lokasi Jalan Pahlawan Nomor 36
Kegiatan Desa Tulehu
Kabupaten Maluku Tengah
Provinsi Maluku
 Kode Pos : 97582
4 Nomor Telp/ (0911) 3869260
Faksimili
5 Alamat e-mail rsuddrhishaku@malukuprov.go.id

6 Nomor Induk
Berusaha (NIB)
7 Nomor Pokok Wajib
Pajak (NPWP)
8 Bidang Usaha/
Kegiatan
9 Nama dan Nomor
Telepon yang bisa
dihubungi