INSTRUMEN ANGKET POTENSI DESA

Nama Desa :
Nama Kecamatan :
Alamat Kantor Desa :
Batas Desa utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Tinggi daratan dari permukaan laut : (mdpl)
Luas daratan : (m2)
Jarak Menit ke kecamatan :
Jarak Kilometer ke kecamatan :
Jarak Kilometer ke kabupaten :

Explorasi
I. POTENSI PERIKANAN II. POTENSI PENGAIRAN/IRIGASI PERTANIAN
Potensi Tambak : ada/tidak ada Potensi Danau : ada/tidak ada
Potensi Kolam/Empang : ada/tidak ada Potensi Sungai : ada/tidak ada
Potensi Danau : ada/tidak ada Potensi Mata Air : ada/tidak ada
Potensi Waduk/Dam/Sungai : ada/tidak ada Potensi Sumur/Ladang :
Potensi Pantai Laut : ada/tidak ada
Dermaga : ada/tidak ada
III. POTENSI PARIWISATA IV. SARANA HIBURAN
Pantai : ada/tidak ada Taman : ada/tidak ada
Pegunungan : ada/tidak ada Lapangan : ada/tidak ada
Hutan : ada/tidak ada Bilyard : ada/tidak ada
Agrowisata : ada/tidak ada Music Room : ada/tidak ada
Air Terjun : ada/tidak ada Dan Lain sebagainya
Danau : ada/tidak ada
Goa : ada/tidak ada
Budaya/Purbakala/Religi : ada/tidak ada
Lainnya
V. POTENSI BAHAN BAKU KERAJINAN
Bambu : ada/tidak ada
Kayu : ada/tidak ada
Kulit : ada/tidak ada
Lainnya Isikan
1. : ada/tidak ada
2. : ada/tidak ada
3. : ada/tidak ada
 AKSES DAN SUMBER DAYA AIR

Potensi Air dan Sumber Daya Air

Debit / Volume ()
Jenis Sumber Air
Kecil Sedang Besar
1. Sungai
2. Danau
3. Mata Air
4. Bendungan/waduk/situ
5. Embung-embung
6. Jebakan air

Sumber dan Kualitas Air Bersih

Kondisi Peman Kualitas

Jumlah Rusak
Jenis faat Berwarn
(Unit) (Unit) Berbau Berasa Baik
(KK) a
1. Mata air
2. Sumur gali
3. Sumur pompa
4. Hidran umum
5. PAM
6. Pipa
7. Sungai
8. Embung
9. Bak penampung air hujan
10. Beli dari tangki swasta
11. Depot isi ulang
12. Sumber lain

Sungai
Jumlah sungai buah
Kondisi (= Ya)
1. Tercemar
2. Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi
3. Keruh
4. Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air
5. Berkurangnya biota sungai
6. Kering
Pemanfaatan (= Ya)
1. Perikanan darat maupun laut
2. Air baku untuk pengolahan air minum
3. Cuci dan mandi
4. Irigasi
5. Buang air besar
6. Perikanan
7. Sayuran
8. Pembudidayaan hutan manggrove

Pemanfaatan dan kondisi Sumber Air

Luas Ha
Pemanfaatan (= Ya)
1. Perikanan
2. Air Minum/Air Baku
3. Cuci dan mandi
4. Irigasi
5. Buang air besar
6. Pembangkit listrik
7. Prasarana transportasi
8. Lainnya.....................................................
Kondisi (= Ya)
1. Tercemar
2. Pendangkalan
3. Keruh
4. Berlumpur
PANDUAN PENGGALIAN POTENSI DESA

No Pertanyaan Keterangan

1. Apakah di desa anda tersedia sarana Beri keterangan jenis sarana kesehatan tersebut, apakah
kesehatan? tergolong Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Poskesdes, atau
polindes. Jelaskan juga kondisinya, apakah memadai atau tidak.

2. Berapa waktu yang dibutuhkan untuk Apakah waktu yang digunakan masyarakat ke sarana kesehatan
sampai ke sarana kesehatan tersebut dari dusun terluar lebih dari 30 menit?
dari desa terluar?

3. Apakah tersedia tenaga kesehatan di Berapa jumlah dokter, mantri atau bidan yang berpraktik di
tempat sarana kesehatan tersebut? sarana kesehatan tersebut. Atau jika ada tenaga kesehatan lain
 yang berpraktik mandiri di wilayah tersebut.

4. Waktu Operasional Sarana Kesehatan? Apakah sarana kesehatan tersebut selalu buka setiap hari? Atau
hanya pada hari dan jam tertentu saja.

5. Apakah posyandu di desa aktif Apa saja kegiatannya dan kapan waktu pelaksanaanya. Misalnya
kegiatannya? senam lansia, Pendampingan Ibu Hamil dan Menyususi, dlsb.

6. Apakah ada warganya yang terdaftar Berapa banyak warga yang sudah memiliki Kartu Indonesia
sebagai peserta BPJS dari pemerintah? Sehat (BPJS/KIS/Askes)

7. Apakah di desa anda memiliki sarana Berapa banyak lembaga pendidikan dan apa saja jenis dan
pendidikan formal dan nonformal? jenjang pendidikan tersebut.

8. Berapakah jarak yang ditempuh dari

dusun terluar ke sarana ke sarana
pendidikan tersebut?

9. Apakah di desa anda memiliki PAUD? Jika ada jelaskan siapa pengelolanya dan bagaimana kondisinya.

10. Apakah di desa anda memiliki

perpustakaan desa?

11. Apakah di desa anda masih ada Jika ada, jelaskan apa saja wujudnya.
kegiatan gotong royong / kegiatan
bersih desa

12. Apakah di desa anda memiliki

lapangan atau fasilitas desa untuk olah
raga?

13. Apakah ada jenis kegiatan olah raga Jenis olah raga aktif yang biasa dimainkan oleh warga
masyarakat yang aktif

14. Apakah desa anda memiliki beragam Jelaskan apa saja dan bagaimana relasi di antara mereka.
etnis/suku/agama yang berbeda-
beda ?

15. Apakah di desa anda memiliki sarana Berapa jumlahnya dan Bagaimana Kondisinya. Termasuk juga
poskamling? adakah jadwal bergilir jaga poskamling.

16. Apakah pernah terjadi kasus

pencurian, perampokan atau
kejahatan lainnya
17. Apakah terdapat Penyandang
Kesejahteraan Sosial (Anak Jalanan,
Pekerja Seks Komersial dan Pengemis)

18. Apakah ketersediaan air layak minum Sumur, Sumber, Sungai atau semacamnya. Jelaskan kondisinya.
mudah didapat masyarakat?

19. Apakah desa anda memiliki fasilitas

pembuangan akhir sampah?

20. Apakah di desa anda ada keluarga Jika ada berapa banyak KK?
yang belum terpasang listrik ?

21. Apakah di desa anda ada sinyal HP dan Jelaskan jaringan apa saja yang tersedia dan bagaimana
Internet? kondisinya.

22. Apakah di desa anda dapat mudah

melihat siaran televise

23. Apakah desa anda memiliki lembaga Jelaskan kondisinya

ekonomi desa (BUMDesa)

24. Apakah desa anda memiliki pasar desa

25. Apakah di desa anda terdapat Berapa jumlahnya

Alfamart/ Indomart, atau lainnya )

26. Apakah di desa anda ada kantor pos

atau jasa pengiriman barang lainnya
(TIKI, JNE)

27. Apakah di desa anda ada lembaga Apa saja jenisnya dan bagaimana kondisinya. (BPR, Koperasi
simpan pinjam /kredit masyarakat atau lainnya)

28. Bagaimanakah kondisi jalan yang di

lalui transportasi umum layak?

29. Apakah di desa anda terdapat limbah Pembuangan dan pengolahan

pencemaran pabrik, industri, ternak

30. Apakah desa anda rawan bencana Bencana alam apa saja yang mungkin mengancam kawasan
alam? tersebut?

31. Apakah ada tindakan khusus untuk

mengantisipasi seperti membuat jalur
 evakuasi?

32. Kesenian daerah yang masih lestari? Misalnya: Jaranan, tanjidor, karawitan, wayang kulit dll
Tematik Pemberdayaan Multisektoral

Menemukan potensi desa yang dapat dikembangkan/ didayagunakan melalui pengelolaan

usaha/bisnis.

Kegiatan yang dilakukan adalah mengidentifikasi (mengenali) dan menginventarisasi (mencatat)

potensi yang dimiliki desa. Langkah ini diperlukan untuk menemukan potensi desa yang memungkinkan
untuk dijadikan produk dari unit usaha BUM Desa. Menurut Permendagri No. 12/2007 tentang Pedoman
Penyusunan dan Pendayagunaan Data Profil Desa, menjelaskan bahwa potensi desa adalah keseluruhan
sumber daya yang dimiliki atau digunakan oleh desa baik sumber daya manusia, sumber daya alam dan
kelembagaan maupun prasarana dan sarana untuk mendukung percepatan kesejahteraan masyarakat.

Sebagai contoh, potensi desa itu berupa: sumber air bersih, sungai, keindahan alam, jumlah
penduduk, mata pencaharian penduduk, hasil pertanian/perkebunan/kehutanan, hasil
industri/kerajinan rumahtangga, pasar desa, prasarana jalan, kesenian daerah, keuangan pemerintah
desa dan lain-lain. Salah satu sumber data yang sangat penting untuk mengidentifikasi potensi desa
adalah dokumen profil desa. Semakin baik kualitas penyusunan profil desa, maka akan sangat
membantu dalam mengenali potensi desa dengan tepat. Cara lain yang dapat dilakukan untuk
mengenali potensi desa adalah dengan pengamatan langsung terhadap keadaan desa dan menjaring
informasi dari warga desa.

Mengenali kebutuhan sebagian besar warga desa maupun masyarakat luas (masyarakat luar desa).
Kegiatan ini dilakukan dengan cara menanyakan langsung kepada warga desa tentang jenis
barang atau jasa yang mereka harapkan dapat dilayani melalui BUM Desa. Dapat pula dilakukan dengan
cara mengamati atau bertanya kepada pemilik toko dan pedagang di pasar mengenai jenis barang yang
laris terjual. khususnya barang-barang yang sekiranya dapat diproduksi atau disediakan oleh BUM Desa.
Informasi tentang jenis kebutuhan masyarakat tersebut kemudian dicatat. Kegiatan pada tahap ini
dilakukan oleh TPKU. Langkah ini sangat diperlukan untuk memperoleh informasi tentang kebutuhan
warga desa maupun masyarakat luas sebagai dasar untuk menentukan jenis usaha yang akan dijalankan
dan produk (barang dan jasa) yang akan ditawarkan. Warga desa dan masyarakat luas merupakan calon
konsumen dari produk yang ditawarkan. Dengan demikian, semakin tepat dalam mengenali kebutuhan
calon konsumen, maka produk yang ditawarkan unit usaha BUMDesa berpeluang besar dapat diterima
(dibeli) oleh konsumen.