SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD SOLEH

NIK : 3601342003780001.

Alamat : Kp. Maja Barat RT. 001 RW. 003 Kelurahan Sukaratu Kecamatan Majasari

Kabupaten Pandeglang

Selaku : Dari Pasien :

Nama : HJ. EMBEN

NIK : 3601341211560001

Alamat : Kp. Maja Barat RT. 001 RW. 003 Kelurahan Sukaratu Kecamatan Majasari

Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa yang bersangkutan adalah warga tidak
mampu dan foto rumah yang dilampirkan adalah foto rumah pribadi pasien/bebas sewa
kontrak/tinggal dirumah orang tua/tinggal dirumah anak/rumah nenek.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila sewaktu-waktu ada
pemeriksaan dan foto rumah yang dilampirkan tidak sesuai dengan sebenarnya, maka saya
bersedia bertanggungjawab dan menerima konsekuensinya.

Sukaratu, 26 Mei 2023

Mengetahui,
A.n. LURAH SUKARATU Yang menyatakan
Sekretaris,

LIA LESTARI MULYADIANA, SS.MA MUHAMAD SOLEH

NIP. 198602212010012008