PT PLN (Persero) Kantor Pusat

Jalan Trunojoyo Blok M I/135

Jakarta 12160
Dokumen RKS
Nomor : 005.RKS/REN.01.02/010204/2020

III. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN:

16. DEKLARASI UMUR (LIFETIME) MATERIAL

Keterangan
Calon Penyedia Barang/Jasa berkewajiban untuk melengkapi dan menyertakan form ini dalam
Dokumen Penawarannya.

PENGADAAN DAN PEMASANGAN SKTT 150 kV

TAHUN 2020
 DEKLARASI UMUR (LIFETIME) MATERIAL
PENGADAAN DAN PEMASANGAN SKTT 150 kV TAHUN 2020
[kop surat Calon Penyedia Barang/Jasa jika berbentuk badan usaha]

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Telepon/Fax : ______________________________________________________
Email : ______________________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama Kemitraan/Konsorsium yang terdiri dari ____________ [cantumkan
semua nama anggota Kemitraan/Konsorsium] dengan ______________ [cantumkan nama ketua
Kemitraan/Konsorsium] sebagai ketua Kemitraan/Konsorsium berdasarkan Akta Notaris
______________ di ______________ No ______________ tanggal ______________ beserta
perubahannya yang berkedudukan di ______________ (alamat perusahaan)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Semua material yang kami pasok adalah barang baru, berkualitas tinggi dan dalam keadaan
baik.
2. Komponen dan barang yang kami pasok dengan rincian dibawah ini memiliki umur/lifetime
material dengan rincian sebagai berikut:
[Silakan isi bagian yang sesuai dengan Paket yang diikuti]
Umur/Lifetime
No. Nama Material Nama Pabrikan
Material
1. Kabel SKTT 150 kV XLPE Cu 800 mm2
2. Kabel SKTT 150 kV XLPE Cu 1000 mm2
3. Kabel SKTT 150 kV XLPE Cu 1200 mm2
4. Kabel SKTT 150 kV XLPE Cu 2000 mm2
5. 150 kV Outdoor Type Termination 800 mm2
6. 150 kV Outdoor Type Termination 1000 mm2
7. 150 kV Outdoor Type Termination 1200 mm2
8. 150 kV Outdoor Type Termination 2000 mm2
9. 150 kV SF6 Gas Type Termination 800 mm2
10. 150 kV SF6 Gas Type Termination 1000 mm2
11. 150 kV SF6 Gas Type Termination 1200 mm2
12. 150 kV SF6 Gas Type Termination 2000 mm2
13. 150 kV Transformer Type Termination 800 mm2
14. 150 kV Transformer Type Termination 1000 mm2
15. 150 kV Transformer Type Termination 1200 mm2
16. 150 kV Transformer Type Termination 2000 mm2
17. XLPE Cable Joint 150 kV 800 mm2
18. XLPE Cable Joint 150 kV 1000 mm2
 Umur/Lifetime
No. Nama Material Nama Pabrikan
Material
19. XLPE Cable Joint 150 kV 1200 mm2
20. XLPE Cable Joint 150 kV 2000 mm2
21. Link Box for Cross Bonding with SVL (3 Way)
22. Earthing Link Box without SVL (3 Way)
23. Earthing Link Box with SVL (3 Way)
24. Cable N2XY 1x240
25. Cable N2XY 1x300
26. Cable N2XY 1x400
27. Cable N2XCY 1x240/240
28. Cable N2XCY 1x300/300
29. Lightning Arrester
30. Fiber Armoured Cable (96 core)
31. Joint Box (96 core)
32. Optical Termination Box (96 core)
33. Optical Gantry Box (96 core)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

______________ [tempat], __ [tanggal] ___________ [bulan] 20__

Yang menyatakan :
_____________ [Nama Kemitraan/Konsorsium]

Materai

(Duty Stamp)

_____________ [nama Ketua Kemitraan/Konsorsium]

[materai yang dibubuhi tanggal, tanda tangan, dan cap perusahaan]