Anda di halaman 1dari 1

● DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKES MAS DTP JAMANIS


Jalan Raya Jamanis No. 33 Tasikmalaya Tlp. (0265) 420560

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 441.6/381/PKM/VIII-2020

Dengan ini saya menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan saya hari ini menyatakan dalam keadaan

SEHAT

Untuk keperluan :

Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
TD : mmHg
GD :

Jamanis,
Yang memeriksa,

NIP :

Anda mungkin juga menyukai