SURAT NIKAH SEMENTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : YAYAN
Umur : 42 Tahun
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 29 April 1979
Agama : Islam
Alamat : Kp.Sampalan RT 028 RW 011 Desa Kabandungan

Telah menikah kepada saudari :

Nama : IPAT
Umur : 40 Tahun
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 11 Mei 1981
Agama : Islam
Alamat : Kp.Ciseupan RT 018 RW 007 Desa Pulosari

Pada hari Minggu Tanggal 08 Bulan Agustus Tahun 2021

Oleh karena itu kepada yang bersangkutan dimohon untuk bisa memakuminya.
Kaerana surat nikah yang asli masih daam proses.
Demikian surat pernyatan ini kami buat daam keadaan sadar sehat walapiat, baik
lahir maupun batin.

Pulosari, 15 September 2021

ANDIKA YUDA S ……………….

Penghulu Wali Nikah

Saksi

………………. ……………….
Saksi I Saksi II

Dua Mempelai

YAYAN IPAT
Mempelai Laki-Laki Mempelai Isteri