KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG
TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN
PUSKESMAS ……………………
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR 31 DESEMBER 2023

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HARAP DI ISI
Alamat kantor : HARAP DI ISI
Alamat rumah sesuai KTP : HARAP DI ISI
Jabatan : Kepala Puskesmas …………………………….

Menyatakan bahwa :
1. Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan Puskesmas ……………………
2. Laporan keuangan Puskesmas ………………. Kabupaten Subang telah disusun dan disajikan sesuai
dengan Standar Akuntansi Pemerintah;
3. a. Semua informasi dalam laporan keuangan Puskesmas …………….. Kabupaten Subang
telah dimuat secara lengkap dan benar;
b. Laporan keuangan Puskesmas …………….. Kabupaten Subang tidak mengandung informasi
atau fakta material yang tidak benar, dan tidak menghilangkan informasi atau fakta
material;
4. Bertanggung jawab atas pengendalian intern dalam Puskesmas ……………. Kabupaten Subang
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Subang, 15 Maret 2024

Materai 10.000

( …………………………………..)
Kepala Puskesmas ……………………………….