Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Akses terbuka
Mengutip:Baum F, Freeman T,
Pelanggar Hukum A, dkk. Apa
perbedaan antara
pelayanan kesehatan primer yang
komprehensif dan selektif?
Bukti dari studi kasus realis
longitudinal selama lima tahun
di Australia Selatan.BMJ Terbuka
2017;7:e015271. doi:10.1136/
bmjopen-2016-015271
► Riwayat prapublikasi untuk
makalah ini tersedia online. Untuk
melihat file-file ini silakan kunjungi
jurnal online (http://dx.doi.org/
10.1136/bmjopen-2016-015271).
Diterima 23 November 2016
Direvisi 15 Maret 2017
Diterima 28 Maret 2017
1Institut Southgate untuk Kesehatan,
Masyarakat dan Kesetaraan,
Universitas Flinders, Adelaide,
Australia Selatan, Australia
2Epidemiologi dan Kedokteran
Komunitas, Universitas Ottawa,
Ottawa, Ontario, Kanada
3Fakultas Kesehatan Masyarakat,
Universitas Western Cape, Cape
Town, Afrika Selatan
Korespondensi ke
Profesor Fran Baum;
fran.baum@flinders.edu.au
Apa perbedaan pelayanan kesehatan
primer komprehensif dan selektif?
Bukti dari studi kasus realis
longitudinal selama lima tahun di
Australia Selatan
Fran Baum,1Toby Freeman,1Angela Pelanggar Hukum,1Ronald Labonte,2David Sanders3
ABSTRAK
Latar belakangSejak Deklarasi Alma Ata tentang Pelayanan Kesehatan Primer
(PHC) yang dikeluarkan oleh WHO, terdapat perdebatan mengenai kelayakan
penerapan PHC yang komprehensif atau selektif. Para pendukung pendekatan
terakhir berargumen bahwa pendekatan yang lebih selektif akan memberikan
manfaat sementara, sedangkan para pendukung pendekatan komprehensif
berpendapat bahwa pendekatan ini diperlukan untuk mengatasi penyebab
utama penyakit dan meningkatkan hasil kesehatan secara berkelanjutan.
MetodePenelitian ini didasarkan pada empat studi kasus layanan
PHC yang didanai dan dikelola pemerintah di Adelaide, Australia
Selatan. Model logika program dibangun dari wawancara dan
lokakarya. Model awal mewakili penyediaan layanan yang relatif
komprehensif pada tahun 2010. Wawancara berikutnya pada tahun
2013 memungkinkan pembangunan model logika program
Puskesmas selektif setelah serangkaian perubahan restrukturisasi
layanan. HasilPerbandingan model logika program layanan
Puskesmas sebelum dan sesudah restrukturisasi menggambarkan
perubahan pada konteks operasi, mekanisme yang mendasarinya,
kualitas layanan, kegiatan, hasil kegiatan dan hasil kesehatan
masyarakat yang diantisipasi. Layanan Puskesmas beralih dari fokus
pada serangkaian aktivitas klinis komunitas, kelompok dan individu
menjadi fokus pada pengelolaan orang dengan penyakit kronis.
Dalam model yang lebih komprehensif, kegiatan-kegiatan dilakukan
dalam satu kesatuan yang terdiri dari promotif, preventif, rehabilitatif
dan kuratif. Dengan model selektif, fokusnya beralih ke rehabilitatif
dan kuratif dengan sedikit kegiatan lain.
KesimpulanStudi ini menunjukkan perbedaan antara
pendekatan selektif dan komprehensif terhadap PHC di negara
kaya dan berguna dalam menginformasikan perdebatan
mengenai PHC terutama dalam konteks Tujuan Pembangunan
Berkelanjutan.
PERKENALAN
Visi awal WHO tentang Pelayanan Kesehatan Primer (PHC) pada
tahun 1978 bersifat komprehensif, memandang layanan
kesehatan sebagai bagian dari tatanan ekonomi internasional
baru yang akan bermanfaat bagi semua negara terutama
negara-negara berpendapatan rendah dan kelompok yang
hidup dalam kemiskinan, yang akan mendorong partisipasi
demokratis dalam bidang kesehatan, dan membantu
Baum F, dkk.BMJ Terbuka2017;7:e015271. doi:10.1136/bmjopen-2016-015271
Riset
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2016-015271 pada 28 April 2017. Diunduh darihttp://bmjopen.bmj.com/pada 16 Oktober 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Kekuatan dan keterbatasan penelitian ini
► Studi ini memberikan pemeriksaan empiris yang unik
mengenai perbedaan antara praktik layanan kesehatan
primer komprehensif dan selektif.
► Perbedaan ini sangat penting dan perlu didefinisikan
dengan jelas ketika sistem kesehatan diorientasikan ke
Pelayanan Kesehatan Primer.
► Model komprehensif yang dibayangkan oleh layanan-layanan ini
dibatasi oleh relatif terbatasnya cakupan tindakan terhadap faktor-
faktor penentu sosial di bidang kesehatan.
► Penelitian ini dibatasi oleh ruang lingkup generalisasi
dari lima studi kasus.
memperbaiki konteks sosial dan lingkungan yang
menimbulkan penyakit dan risiko penyakit.1
Pelayanan kesehatan harus bersifat multidisiplin,
disesuaikan dengan kebutuhan lokal, dan menekankan
pada pencegahan penyakit dan promosi kesehatan. Visi
komprehensif ini digantikan oleh seruan pragmatis
untuk melakukan pendekatan yang lebih selektif,
meskipun pada awalnya dianggap hanya bersifat
sementara sampai negara-negara berkembang mampu
melakukan pendekatan yang lebih komprehensif, yang
meminimalkan ambisi perubahan sosial yang lebih luas
dari visi awal, tindakan preventif dan promotif yang
terpinggirkan, dan menekankan tanggapan terhadap
penyakit tertentu atau hasil kesehatan yang
didefinisikan secara sempit.2Meskipun WHO
berkomitmen kembali pada PHC pada tahun 20083dan
Komisi Penentu Sosial Kesehatan4mendukung PHC
sebagai landasan sistem kesehatan dan strategi untuk
mengambil tindakan terhadap faktor-faktor penentu
sosial kesehatan di tingkat lokal, PHC yang selektif telah
mendominasi reformasi sistem kesehatan di sebagian
besar negara berpendapatan rendah dan menengah,
didukung oleh pertumbuhan sektor vertikal (penyakit).
-spesifik) dana kesehatan global.5Sebagian besar
penelitian empiris mengenai implementasi PHC berasal
dari negara-negara berpendapatan rendah dan
menengah, dan hanya sedikit yang sistematis
1
 Akses terbuka
studi tentang PHC komprehensif dari negara-negara berpenghasilan
tinggi. Makalah ini melaporkan penelitian di Australia yang menelusuri
pergeseran dari PHC komprehensif ke selektif dan telah
memungkinkan pengembangan deskripsi logika program dari dua
bentuk PHC. Kami tidak mengklaim bahwa tipifikasi kami atas PHC
selektif dalam penelitian ini serta merta mencakup semua interpretasi
(dulu dan sekarang) dari bentuk PHC ini. Sebaliknya, hal ini
memungkinkan kita untuk mengartikulasikan perbedaan antara kedua
model tersebut dalam konteks negara berpendapatan tinggi tertentu
ketika begitu banyak wacana mengenai PHC (baik di Australia, dan
secara lebih global berdasarkan Tujuan Pembangunan Berkelanjutan
pasca tahun 2015 yang mempromosikan Cakupan Kesehatan
Universal). tidak membuat perbedaan.
Layanan kesehatan primer di negara-negara berpendapatan tinggi
Di negara-negara berpendapatan tinggi, contoh terbaik dari PHC
komprehensif adalah pusat kesehatan masyarakat di Kanada
(http://www.cachc.ca/), Amerika Serikat.6dan Australia.7
Puskesmas mempunyai ciri kerja tim multidisiplin, pemahaman
sosial tentang kesehatan, partisipasi masyarakat dalam
manajemen, advokasi perubahan kebijakan untuk mengatasi
faktor-faktor penentu sosial kesehatan di tingkat pemerintahan
yang lebih tinggi, dan layanan yang mencakup rehabilitasi,
pengobatan, pencegahan dan promosi. Pusat-pusat kesehatan ini
masih terpinggirkan dalam sistem kesehatan negaranya,
menghadapi penolakan dari pengobatan umum dan berjuang
untuk mempertahankan kelengkapannya.
Di Australia, pusat kesehatan masyarakat merupakan warisan
program nasional tahun 1970an dan dikelola oleh pemerintah
negara bagian termasuk pemerintah Australia Selatan, yang
menjadi fokus penelitian ini. Hanya ada sedikit penelitian
mengenai keseluruhan layanan Puskesmas. Labontedkk8
menemukan bahwa sebagian besar literatur empiris PHC berfokus pada
'bagian' atau program tertentu, dibandingkan mempelajari keseluruhan
layanan dengan cara yang sistematis. Penelitian kami mempelajari totalitas
layanan dengan cara yang belum pernah dilaporkan sebelumnya dalam
literatur.9Meskipun kami tidak mengantisipasi hal ini pada awalnya, studi
kami selama 5 tahun (2009-2014) menunjukkan serangkaian reorganisasi
struktural dan perubahan kebijakan10
yang merusak sifat komprehensif layanan studi kasus
kami. Tujuan dari makalah ini adalah untuk menjelaskan
perbedaan antara model PHC komprehensif dan selektif di
negara berpendapatan tinggi.
METODE
Makalah ini mengacu pada realis longitudinal 5 tahun11
studi kasus layanan Puskesmas yang menggunakan pemodelan
logika program untuk menggambarkan layanan dan hasil yang
diharapkan (untuk rincian lihat referensi12). Makalah ini mengacu
pada sintesis temuan kami untuk menguji perbedaan antara
Puskesmas komprehensif dan selektif. Studi kami dilakukan pada
tujuh layanan Puskesmas dan makalah ini mengambil data dari
lima layanan Puskesmas yang dikelola negara (dua layanan
lainnya merupakan layanan non-pemerintah dan tidak mengalami
perubahan seperti yang dilaporkan dalam makalah ini). Layanan
tersebut dianonimkan sebagai A, B, C, D (tim kesehatan Aborigin)
dan E. Layanan B menarik diri dari partisipasi lebih lanjut dalam
2 Baum F, dkk.BMJ Terbuka2017;7:e015271. doi:10.1136/bmjopen-2016-015271
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2016-015271 pada 28 April 2017. Diunduh darihttp://bmjopen.bmj.com/pada 16 Oktober 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
studi pada tahun 2012 karena beban kerja staf yang tinggi dan
perubahan organisasi yang signifikan. Layanan E setuju untuk
bergabung sebagai pengganti. Rincian lebih lanjut mengenai jasa
pada tahun 2010 dan 2103 dapat dilihat padaTabel 1. Setiap layanan
studi kasus mengadopsi pendekatan PHC yang cukup komprehensif
pada awal penelitian meskipun A, C dan E tidak menyediakan layanan
medis yang mencerminkan penolakan historis dari profesi medis
terorganisir terhadap pusat-pusat tersebut.12Pada tahun 2009, semua
layanan memiliki pernyataan organisasi yang menunjukkan komitmen
kuat terhadap prinsip-prinsip Deklarasi Alma Ata termasuk komitmen
eksplisit terhadap faktor-faktor penentu sosial dalam kesehatan dan
promosi kesehatan. Dokumen-dokumen ini dianalisis sebagai bagian
dari penelitian ini. Makalah ini juga mengacu pada penelitian
sebelumnya dalam studi 5 tahun kami yang melaporkan analisis rinci
dokumen kebijakan pemerintah Federal dan Negara Bagian yang
menunjukkan perubahan konteks yang mendorong perubahan dari
PHC komprehensif ke selektif yang dirinci dalam makalah ini.13
Wawancara staf
Kami mewawancarai staf pada tahun 2009 dan 2013. Rincian
wawancara telah dilaporkan di tempat lain.14Pada tahun 2013,
total 63 wawancara dilakukan dengan praktisi dan manajer
layanan di tujuh lokasi Puskesmas, serta eksekutif kesehatan
regional dan pusat.
Pertanyaan wawancara dikembangkan oleh tim peneliti
berdasarkan atribut Puskesmas dan data yang dikumpulkan
mengenai perubahan di Puskesmas selama tahun 2009-2013,
dan diujicobakan pada dua praktisi dan satu manajer dari
layanan Puskesmas yang tidak berpartisipasi. Wawancara
direkam secara audio, ditranskrip, dan diidentifikasi.
Persetujuan etika diterima dari Komite Etika Penelitian
Kesehatan Manusia dan Aborigin Klinis Selatan Adelaide.
Persetujuan tertulis diperoleh dari semua peserta.
Pendekatan tim dilakukan pada analisis tematik, dibantu
oleh perangkat lunak NVivo. Kode didiskusikan dan direvisi
dalam pertemuan tim, dan empat wawancara diberi kode
ganda atau tiga kode, memastikan ketelitian melalui
pemantauan analisis dan interpretasi yang konstan.15
Model logika program
Model menyeluruh PHC komprehensif di Australia dibangun pada
tahun 2010 menggunakan proses kolaboratif16dan menggambar
model yang dibangun untuk setiap layanan. Berdasarkan
wawancara yang dilakukan pada tahun 2013, sebuah model logika
program baru dibangun oleh tim peneliti yang mencerminkan
perubahan dan mengungkap sifat lebih selektif dari layanan yang
dikelola negara. Model logika program yang kami gunakan tidak
serupa dengan praktik audit meskipun kami mencatat bahwa
dimensi yang ditentukan dalam pedoman Komisi Kualitas dan
Keamanan Australia17
Indikator kualitas pada tingkat praktik Puskesmas tumpang tindih
secara signifikan dengan mekanisme dan kegiatan dalam logika
program selektif.
TEMUAN
Gambar 1 dan 2menyajikan gambar sebelum dan sesudah
Puskesmas. Di dalamGambar 1sifat komprehensif dari layanan
 Tabel 1Karakteristik studi kasus layanan Puskesmas yang dikelola negara: 2010 dan 2013
Anggaran (per Sumber utama Perkiraan no.
Melayani tahun) pendanaan Tata Kelola staf (FTE) Jangkauan layanan Contoh profesi
A 2010: $1,2 juta SA Kesehatan Dikelola negara 2010: 16 (13.5) Anak usia dini,promosi kesehatan,pengembangan Pekerja sosial, pidato
2013: $0,5 juta* 2013: 10 (8.1) masyarakat,sekutu Kesehatan,kondisi kronis ahli patologi, pekerjaan
manajemen diri,kesehatan mental,penasihat gaya hidupterapis, ahli diet,perawat,
pekerja budaya,penasihat gaya
hidup,petugas kesehatan primer

B 2010: $1,1 juta SA Kesehatan Dikelola negara 2010: 26 (20) Klinik medis, kesehatan terkait, anak usia dini, podiatri, Petugas medis, ahli penyakit kaki,
2013: NA† 2013: NA† manajemen mandiri kondisi kronis, penasihat gaya hidup perawat, ahli patologi wicara, penasihat
,program dan kelompok promosi kesehatan, gaya hidup,Pekerja Puskesmas
pengembangan masyarakat,pendidikan teman sebaya

C 2010: $1,7 juta SA Kesehatan Dikelola negara 2010: 36 (22) Manajemen diri kondisi kronis, anak usia dini, Perawat, ahli gizi, ahli patologi
2013: $1,6 juta 2013: 25 (15.3) kekerasan keluarga, kesehatan mental, dukungan wicara, psikolog, ahli terapi

Baum F, dkk.BMJ Terbuka2017;7:e015271. doi:10.1136/bmjopen-2016-015271

layanan fasilitas perumahan, Taman masyarakat, okupasi, pekerja budaya,
nasihat gaya hidup,promosi kesehatan,inisiatif pekerja sosial, ahli penyakit
lokal,kelompok pengasuhan anak, kelompok kaki,ahli fisiologi olahraga,
perhatian dan meditasi,penuaan yang sehat konsultan Kedokteran
Umum
D 2010: $0,5 juta SA Kesehatan Dikelola negara 2010: 12 (10.8) Program makan siang komunitas,kelompok promosi Petugas kesehatan Aborigin, pekerja
2013: NA‡ 2013: Tidak Ada‡ kesehatan,Manajemen kasus/rujukan/advokasi 1:1, PHC
mengangkut,acara komunitas,digabungkan menjadi
klinik medis, pekerja kesehatan klinis Aborigin,
pusat pembelajaran
E 2010: NA§ SA Kesehatan Dikelola negara 2010: NA§ Anak usia dini, manajemen diri penyakit kronis, Pekerja sosial, ahli gizi,
2013: $1,7 juta 2013: 21 (16.6) kesehatan mental, dukungan antenatal dan postnatal, psikolog, pidato
layanan kekerasan dalam rumah tangga, penuaan yang ahli patologi, perawat,
sehat,promosi kesehatan,pengembangan masyarakat§ terapis okupasi, petugas
kesehatan komunitas,
penasihat gaya hidup§

Layanan dan profesi yang dicetak miring telah dihentikan pada tahun 2013; layanan dan profesi yang dicetak tebal merupakan hal baru sejak 2010.
* Perkiraan—anggaran digabungkan dengan situs lain. Anggaran untuk dua lokasi adalah $1,1 juta.
†Tidak tersedia untuk tahun 2013 karena penarikan layanan.
‡Layanan telah direstrukturisasi dan digabungkan dengan layanan lain, tidak dapat menghitung perbandingan dengan tahun 2010.
§Layanan ikut studi pada tahun 2012—staf, anggaran, informasi layanan tidak tersedia untuk tahun 2012, layanan dan profesi berasal dari tahun 2012.
FTE, setara penuh waktu; TIDAK, tidak tersedia; Puskesmas, Pelayanan Kesehatan Primer.
Akses terbuka

3
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2016-015271 pada 28 April 2017. Diunduh darihttp://bmjopen.bmj.com/pada 16 Oktober 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Akses terbuka

BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2016-015271 pada 28 April 2017. Diunduh darihttp://bmjopen.bmj.com/pada 16 Oktober 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Gambar 1Model Southgate untuk CPHC di Australia. CPHC, layanan kesehatan primer yang komprehensif; FTE, setara penuh waktu;
Puskesmas, Pelayanan Kesehatan Primer.

Gambar 2Model layanan kesehatan primer yang selektif terlihat pada layanan yang dikelola pemerintah negara bagian Australia Selatan pada tahun
2013. CPHC, layanan kesehatan primer yang komprehensif; FTE, setara penuh waktu; HP, promosi kesehatan; LSM, organisasi non-pemerintah;
Puskesmas, Pelayanan Kesehatan Primer.

4 Baum F, dkk.BMJ Terbuka2017;7:e015271. doi:10.1136/bmjopen-2016-015271


pada tahun 2009–2010 ditampilkan berdasarkan konteks operasi,
mekanisme yang mendasarinya, kualitas layanan, kegiatan, hasil
kegiatan dan hasil kesehatan masyarakat. Pada tahun 2014, hal ini
telah mengalami perubahan signifikan dalam layanan dan perubahan
ini terlihat jelasGambar 2dan diuraikan di bawah ini.
Konteks
Pada tahun 2009–2010, konteks layanan cukup mendukung
pemberian layanan komprehensif. Pada tahun 2014, konteks
layanan tersebut telah berubah sehingga pekerjaan mereka
hanya mendapat sedikit dukungan politik atau birokrasi, dan
mandat mereka berubah dari layanan lokal yang responsif
menjadi agenda yang didorong oleh pusat dengan fokus pada
pengelolaan penyakit kronis. Perubahan konteks ini sebagian
mencerminkan perselisihan yang sedang berlangsung antara
pemerintah Federal dan Negara Bagian Australia mengenai
otoritas mana yang bertanggung jawab atas PHC dan promosi
kesehatan, terutama dalam hal siapa yang harus membiayai
kegiatan tersebut. Meskipun pemerintah Federal telah
memperkenalkan otoritas PHC regional (pertama Medicare Locals
dan kemudian Primary Health Networks), mandat dan praktik
mereka tidak komprehensif.18dan mereka tidak bekerja dengan
layanan PHC yang didanai negara.19
Mekanisme
Perbedaan utama antara model selektif dan komprehensif adalah
bahwa komponen layanan telah mengalami kontraksi yang
signifikan pada tahun 2014. Daripada menawarkan layanan yang
merespons berbagai masalah kesehatan masyarakat, model
layanan ini dikurangi menjadi fokus pada pengelolaan penyakit
kronis dan beberapa layanan terbatas. layanan anak usia dini.
Sebelumnya, layanan tersebut telah merespons permasalahan
kesehatan yang lebih luas termasuk kekerasan dalam rumah
tangga, pencegahan cedera, dan kualitas makanan. Model selektif
yang baru ini juga terfokus ke dalam, sedangkan model
komprehensif mengandalkan hubungan antara petugas
kesehatan dengan sektor lain, menjangkau masyarakat dan,
meskipun dalam cara yang terbatas, memberikan perhatian pada
faktor-faktor penentu sosial dalam kesehatan. Yang paling
signifikan adalah model selektif yang didasarkan pada
pemahaman biomedis tentang kesehatan dengan sedikit atau
tanpa perhatian terhadap faktor sosial.
Kualitas layanan
Model komprehensif mendorong pemberdayaan individu dan
komunitas serta menanggapi kebutuhan komunitas. Para profesional
kesehatan juga melihat bahwa model komprehensif ini bersifat
holistik, digunakan oleh mereka yang paling membutuhkan dan
sangat menekankan pentingnya menghormati budaya. Sebaliknya,
model selektif hanya memberikan sedikit perhatian pada atribut-
atribut ini. Petugas kesehatan Aborigin di Layanan D merasa kurang
mampu bekerja dengan cara yang sesuai dengan komunitas, dan
beberapa staf di layanan lain merasa layanan mereka mungkin kurang
ramah terhadap klien Aborigin dan Penduduk Pribumi Selat Torres
dibandingkan di masa lalu:
“Saya rasa pusat ini tidak aman atau ramah bagi klien
Aborigin. Ini hanya sedikit lebih klinis… kami tidak
memiliki bendera Aborigin dan kami tidak memilikinya
Baum F, dkk.BMJ Terbuka2017;7:e015271. doi:10.1136/bmjopen-2016-015271
Akses terbuka
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2016-015271 pada 28 April 2017. Diunduh darihttp://bmjopen.bmj.com/pada 16 Oktober 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Sayangnya, mereka memiliki hal-hal yang akan membuat
orang Aborigin merasa sangat diterima dalam layanan ini.”
Beberapa layanan juga memiliki kapasitas yang lebih rendah untuk
merespons secara fleksibel guna memenuhi kebutuhan kelompok
klien, seperti masyarakat Aborigin dan Penduduk Kepulauan Selat
Torres, masyarakat dari perumahan yang didukung, dan migran,
karena inisiatif lokal, kegiatan promosi kesehatan, penjangkauan dan
pengembangan masyarakat dibatasi. Batasan terhadap kelengkapan
yang dilaporkan adalah bahwa keterbatasan sumber daya berarti
layanan harus tepat sasaran. Namun, layanan kesehatan Aborigin
terbuka untuk semua warga Aborigin. Dalam model komprehensif,
tujuannya adalah respon luas terhadap kebutuhan kesehatan
masyarakat yang diidentifikasi melalui konsultasi dengan masyarakat.
Oleh karena itu, seorang praktisi berbicara tentang pertunangan ini:
“Kesehatan komunitas sangat erat kaitannya dengan
Piagam Ottawa dan sejenisnya, tentang tanggung
jawab terhadap komunitas lokal, dan banyak
keterlibatan komunitas lokal dan kepemilikan lokal
mengenai bagaimana pusat tersebut beroperasi dan
layanan apa yang disediakan oleh pusat tersebut, dan
banyak inisiatif lokal.” (praktisi, Layanan B)
Komentar lain menunjukkan bahwa nasihat masyarakat
tidak lagi dihargai:
“Tidak ada keterlibatan masyarakat sama sekali. Satu-
satunya hal yang kami miliki adalah formulir umpan balik
klien.” (praktisi, Layanan C)
“… Anda tidak bisa keluar dan bekerja dengan komunitas atau
membuat rencana dengan komunitas atau lembaga lain karena
ini adalah pekerjaan yang tertutup.” (praktisi, Layanan A)
Model selektif memiliki fokus sempit pada pengurangan rawat
inap di rumah sakit:
“Kami sekarang benar-benar memfokuskan kembali [Layanan A]
ke kondisi kronis kelas atas yang kami rasa dapat menciptakan
kontinum layanan yang berinteraksi dengan sektor akut dan
benar-benar fokus pada penghindaran rumah sakit untuk klien
dengan kondisi tersebut.” (pelaksana kesehatan daerah)
Kegiatan pelayanan
Perbedaan utama dalam kegiatan pelayanan adalah model
selektif hanya berfokus pada kegiatan pengobatan dan
pencegahan sekunder bagi individu. Hampir semua fokusnya
adalah pada penanganan penyakit kronis dan satu-satunya
layanan yang tersisa adalah untuk anak-anak namun cakupannya
telah dikurangi. Model komprehensif memiliki pandangan yang
lebih luas dan melihat mandatnya dalam bekerja dengan individu
dan masyarakat secara keseluruhan dalam berbagai cara seperti
yang ditunjukkan oleh komentar ini:
“Di masa lalu kami telah menjalankan program dan kelompok dengan
cakupan yang lebih luas, jadi tidak jarang kami bekerja sama dengan
perawat dan melakukan beberapa program gaya hidup yang lebih
preventif, yang tidak dapat kami lakukan lagi.” (praktisi, Layanan E)
5
 Akses terbuka
Kotak 1 Kegiatan meliputi Pelayanan Kesehatan Primer yang
komprehensif namun tidak selektif
Kampanye advokasi komunitas termasuk kekerasan dalam rumah tangga, hak-hak
Aborigin dan Penduduk Pribumi Selat Torres serta kebanggaan budaya Advokasi
individu: mendukung individu dalam upaya mendapatkan perumahan, tunjangan
kesejahteraan
Kelompok pendukung: kelompok kekerasan dalam rumah tangga, kelompok laki-laki, kelompok
perempuan, dan kelompok ibu dan bayi
Kegiatan komunitas: makan siang, keterlibatan sekolah dan pusat
penitipan anak
Pengembangan masyarakat: keterlibatan dengan anggota masyarakat mengenai
isu-isu kesehatan yang mereka khawatirkan
Aksi lintas sektoral: keanggotaan dalam diskusi regional, keterlibatan
dengan sektor lain dalam berbagai permasalahan kesehatan
Banyak dari aktivitas yang hilang ternyata bermanfaat dalam
kaitannya dengan banyak penyakit. Misalnya, aktivitas yang
meningkatkan hubungan sosial baik untuk kesehatan mental dan
fisik,20dan olahraga adalah komponen kunci dalam pengelolaan
masalah kesehatan mental seperti depresi21dan diabetes. Model
komprehensif mencakup kegiatan yang lebih luas, seperti yang
ditunjukkan padaKotak 1.
Pada tahun 2009, para profesional kesehatan melaporkan bahwa mereka
bekerja dengan masyarakat dengan berbagai cara, sering kali pergi ke tempat-
tempat komunitas, namun pada tahun 2013 dukungan kelembagaan untuk
kegiatan ini telah hilang:
“Saat ini lebih banyak klien yang datang ke layanan, daripada
terjun ke masyarakat… kami tidak bekerja sama dengan
[sekolah pendidikan orang dewasa] atau pusat penitipan
anak setempat, padahal mungkin pada tahun 2009 kami
melangkah ke layanan tersebut. sedikit di luar pintu
kami.” (praktisi, Layanan A)
Peralihan dari serangkaian aktivitas komprehensif ke aktivitas
selektif dirangkum dalam komentar ahli gizi ini:
“Kami rutin mengunjungi kelompok masyarakat dan menjadi
pembicara tamu misalnya. Kami akan menjalankan program
kelompok yang benar-benar bertujuan untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan pribadi, sangat praktis seperti
program memasak. Pekerjaan itu perlahan-lahan dihilangkan
dari perannya. Kami akan melakukan pembagian waktu, seperti
30% dari waktu tersebut adalah untuk klien langsung, 30% untuk
kelompok dan kemudian 30% untuk promosi kesehatan dan
kegiatan lainnya. Jadi bisa saja membangun jaringan dengan
pusat penitipan anak setempat, misalnya membantu melakukan
peninjauan menu, mendukung inisiatif masyarakat, dan benar-
benar tanggap terhadap kebutuhan masyarakat setempat. Kini
hal tersebut berubah menjadi hanya menawarkan pekerjaan
nutrisi satu lawan satu.” (praktisi, Layanan E)
Pada tahun 2009, layanan ini bekerja sama dengan sektor-sektor lain,
termasuk, misalnya, di Layanan E serangkaian pertemuan meja bundar
mengenai isu-isu termasuk perkembangan anak usia dini, kekerasan dalam
rumah tangga, dan pencegahan cedera. Pada tahun 2014, semua
pekerjaan itu telah dihentikan. Dengan demikian, penyempitan kegiatan
pelayanan menandai perubahan selama periode penelitian.
6 Baum F, dkk.BMJ Terbuka2017;7:e015271. doi:10.1136/bmjopen-2016-015271
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2016-015271 pada 28 April 2017. Diunduh darihttp://bmjopen.bmj.com/pada 16 Oktober 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Hasil kegiatan
Dampak perubahan terhadap mekanisme dan kegiatan pelayanan
terlihat jelas dalam hal hasil kegiatan yang diharapkan. Berdasarkan
model yang komprehensif, hasil yang diharapkan akan diperoleh oleh
individu dan juga masyarakat (misalnya, lingkungan yang lebih
mendukung, peningkatan modal sosial). Hasil PHC yang selektif
terbatas pada perbaikan manajemen penyakit kronis dan ditujukan
untuk perawatan yang lebih terencana dan terkelola serta penurunan
perawatan akut dan episodik untuk penyakit kronis, serta
pengurangan jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit. Oleh karena
itu, hasil kegiatannya kurang ambisius.
Hasil kesehatan masyarakat
Perbedaan antara model-model tersebut menjadi paling
mencolok dalam kemungkinan hasilnya. Model selektif ini
diharapkan dapat meningkatkan pengelolaan penyakit kronis bagi
sebagian individu sehingga dampaknya terhadap kesehatan
masyarakat dapat diabaikan. Sebaliknya, model komprehensif ini
mengantisipasi peningkatan kesehatan dan kesejahteraan
individu (termasuk penderita penyakit kronis) dan masyarakat,
serta mengurangi kesenjangan kesehatan. PHC yang selektif
mengarah pada sistem kesehatan yang berfokus pada
pengobatan penyakit kronis dengan kapasitas yang kecil untuk
mencegah penyakit atau meningkatkan kesehatan. Model
komprehensif ini memberikan sistem kesehatan yang dapat
memberikan kontribusi dalam mengurangi beban penyakit dan
juga meningkatkan kesejahteraan secara umum, meskipun model
ini bergantung pada dukungan tindakan pemerintah yang lebih
luas terhadap faktor-faktor penentu sosial di tingkat hulu.
BATASAN STUDI
Penelitian ini dibatasi oleh ruang lingkup generalisasi dari lima
studi kasus. Tentu saja, studi kasus bergantung pada konteks
sehingga harus berhati-hati dalam melakukan ekstrapolasi dari
studi ini ke situasi lain. Perubahan konteks lokasi penelitian
berarti bahwa proses kolaboratif yang kami gunakan untuk
mengembangkan model logika program pada tahun 2009 tidak
mungkin dilakukan pada model tahun 2014. Namun kami yakin
bahwa model ini benar-benar mencerminkan realitas layanan
terkait karena analisis kami didasarkan pada wawancara
mendalam yang menawarkan wawasan terperinci mengenai
perubahan yang terjadi sejak model awal dikembangkan.
DISKUSI
Temuan kami menunjukkan bahwa meskipun terdapat
kesamaan antara kedua model Puskesmas ini, yaitu keduanya
berbasis komunitas, melibatkan staf multidisiplin, dan
memberikan respons terhadap individu yang membutuhkan
layanan, selain itu terdapat perbedaan signifikan yang berarti
bahwa kapasitas peningkatan kesehatan komunitas tidak
sama. berkurang secara signifikan. Perbedaan ini sangat
penting dan perlu didefinisikan dengan jelas ketika sistem
kesehatan diorientasikan ke PHC. Pembatasan sebelumnya
antara PHC komprehensif dan selektif hanya terbatas pada
penjelasan teoritis singkat22 23sedangkan penelitian ini
memberikan pengujian empiris yang unik mengenai
perbedaan kedua visi tersebut pada praktik lapangan.

Pengelolaan penyakit kronis sangat penting mengingat semakin
meningkatnya beban penyakit kronis. Namun merancang sistem
Puskesmas semata-mata untuk tujuan ini bukanlah hal yang bijaksana.
Model yang lebih komprehensif menawarkan banyak manfaat bagi
masyarakat. Keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan dan perencanaan
layanan kesehatan membantu memastikan layanan tersebut merespons
kebutuhan masyarakat.24Fokus pada pencegahan dan peningkatan
kesejahteraan di Puskesmas merupakan komponen penting dari kapasitas
sistem kesehatan untuk mencegah penyakit. Sebagai Mawar25Telah
ditunjukkan bahwa pencegahan memerlukan lebih dari sekadar fokus pada
mereka yang sudah sakit, melainkan melakukan perubahan kecil pada
seluruh populasi dan mengurangi risiko dengan jumlah yang tidak
signifikan secara klinis sehingga memberikan kontribusi yang jauh lebih
besar terhadap pencegahan. Oleh karena itu, walaupun Puskesmas selektif
nampaknya memiliki logika yang melekat dalam hal ini berfokus pada
orang-orang dengan penyakit yang menuntut pelayanan kesehatan yang
tinggi, hal ini membuat sistem kesehatan berjalan tanpa henti, seperti tikus
di atas roda, karena tidak ada prospek bahwa layanan kesehatan akan
berjalan tanpa henti. itu dapat membendung aliran ke dalam kategori
penyakit ini. Tampaknya tidak ada logika pendekatan selektif yang
menunjukkan bahwa pendekatan ini dapat mencegah munculnya kasus-
kasus baru.
Kami mengakui bahwa model komprehensif yang dibayangkan
oleh layanan-layanan ini tidak mencakup advokasi ekstensif
mengenai faktor-faktor penentu di hulu seperti kesenjangan
pendapatan, pengangguran atau perumahan. Oleh karena itu,
klaimnya sebagai komprehensif dibatasi oleh terbatasnya ruang
lingkup tindakan mengenai determinan sosial kesehatan. Di
tempat lain, kami telah merinci tekanan pengelolaan dan
pendanaan yang menyebabkan kemunduran dari model yang
lebih komprehensif di Australia Selatan.10Kemunduran ini terjadi
meskipun terdapat fakta bahwa tinjauan Australia terhadap
sistem kesehatan telah memperkuat pentingnya layanan
kesehatan primer dan promosi kesehatan pada khususnya.26 27
Model kami menunjukkan bahwa konteks sosio-politik yang lebih
luas sangat penting dalam membentuk implementasi PHC. Karena
PHC yang komprehensif menantang model kesehatan biomedis
yang sangat dominan, maka diperlukan konteks politik yang
mendukung penerapannya. Di Australia, terjadi penurunan
investasi dalam pencegahan, pengeluarannya turun dari 2,2%
menjadi 1,4% (Ref. 28, hal. 255). Dalam konteks ini, PHC yang
komprehensif kemungkinan besar tidak akan berkembang.
Berbeda dengan model selektif, PHC komprehensif
menjangkau masyarakat yang sulit dijangkau layanan kesehatan
melalui serangkaian kegiatan pengembangan masyarakat.29
Tindakan untuk mengatasi faktor-faktor penentu sosial di bidang
kesehatan juga berupaya untuk menciptakan lingkungan
masyarakat yang mendukung kesehatan dan dengan demikian
meningkatkan kesehatan bagi seluruh penduduk. Pentingnya
rangkaian tindakan ini telah lama diketahui,30namun penerimaan
dan integrasinya ke dalam sistem kesehatan terbukti sangat sulit.
Baum dan Fisher31berargumentasi bahwa terdapat tekanan
struktural terhadap pendekatan sosial terhadap pencegahan,
termasuk individualisme yang mendasari pemikiran politik dan
sosial di banyak negara maju, dan tekanan korporasi yang cukup
besar yang memberikan pengaruh pada dialog kebijakan untuk
tetap fokus pada pencegahan.
Baum F, dkk.BMJ Terbuka2017;7:e015271. doi:10.1136/bmjopen-2016-015271
Akses terbuka
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2016-015271 pada 28 April 2017. Diunduh darihttp://bmjopen.bmj.com/pada 16 Oktober 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
perilaku individu dibandingkan faktor struktural yang mendorong
kesehatan yang buruk dan kesenjangan kesehatan. Tekanan-
tekanan ini menjadikannya semakin penting untuk memperjelas
berbagai gaya PHC dan menentukan apa yang dimaksud dengan
model yang komprehensif dan selektif. Kedua model yang
disajikan dalam makalah ini memungkinkan pihak lain untuk
menilai sejauh mana layanan PHC mereka komprehensif dan
beroperasi dalam lingkungan yang mendukung pendekatan
tersebut.
Ucapan Terima KasihKami ingin mengucapkan terima kasih kepada staf dari setiap layanan yang berpartisipasi
dan berterima kasih atas waktu dan kepercayaan mereka dalam mengizinkan kami melakukan penelitian dalam
kemitraan dengan mereka.
KontributorFB mengawasi penelitian, memimpin perancangan penelitian, berkontribusi pada
pengumpulan dan analisis data, dan memimpin penulisan artikel jurnal ini. TF dan
AL berkontribusi pada desain penelitian, pengumpulan dan analisis data,
serta penulisan artikel jurnal ini. RL dan DS berkontribusi pada desain
penelitian, analisis temuan, dan penulisan artikel jurnal ini.
PendanaanPenelitian ini didukung oleh Dewan Penelitian Kesehatan dan
Medis Nasional (nomor hibah 535041).
Kepentingan yang bersaingTidak ada yang diumumkan.
Persetujuan etikaKomite Etika Penelitian Kesehatan Manusia dan Aborigin Klinis
Adelaide Selatan.
Asal dan tinjauan sejawatTidak ditugaskan; ditinjau oleh rekan sejawat secara eksternal.
Pernyataan berbagi dataTidak ada data tambahan yang tersedia.
Akses terbukaIni adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan sesuai dengan lisensi
Creative Commons Atribusi Non Komersial (CC BY-NC 4.0), yang mengizinkan orang lain
untuk mendistribusikan, me-remix, mengadaptasi, membangun karya ini secara non-
komersial, dan melisensikan karya turunannya di berbagai bidang. ketentuan, asalkan karya
asli dikutip dengan benar dan penggunaannya non-komersial. Lihat: http://
creativecommons.org/licens/by-nc/4.0/
© Penulis artikel (atau pemberi kerja mereka kecuali dinyatakan lain dalam teks artikel) 2017. Semua
hak dilindungi undang-undang. Tidak ada penggunaan komersial yang diizinkan kecuali jika diberikan
secara tegas.
REFERENSI
1. SIAPA. Deklarasi Alma-Ata, Konferensi Internasional tentang Pelayanan Kesehatan
Primer, Uni Soviet, 6-12 September.Alma Ata: Organisasi Kesehatan Dunia,978.
2. Walsh JA, Warren KS. Pelayanan kesehatan primer selektif: strategi sementara
untuk pengendalian penyakit di negara berkembang.N Engl J Med 1979;301.
3. SIAPA.Laporan Kesehatan Dunia: Pelayanan kesehatan primer kini lebih dari sebelumnya.
Jenewa: WHO, 2008.
4. Komisi Penentu Sosial Kesehatan.Menutup kesenjangan dalam satu generasi:
keadilan kesehatan melalui tindakan terhadap faktor-faktor penentu sosial
kesehatan. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia, 2008.
5. Sanders D, Baum FE, Benos A,dkk. Revitalisasi layanan kesehatan primer
memerlukan sistem perekonomian global yang adil, lebih dari sebelumnya.
J Kesehatan Masyarakat Epidemiol2011;65:661–5.
6. Lefkowitz B.Pusat kesehatan masyarakat: sebuah gerakan dan orang-orang
yang mewujudkannya. Piscataway, NJ: Rutgers University Press, 2007.
7. Baum F. Pelayanan kesehatan masyarakat di Australia..Germov J, ed.
opini kedua, edisi ke-5. Melbourne, Australia: Oxford University Press,
2013.
8. Labonte R, Pooyak S, Baum F,dkk. Implementasi, efektivitas dan
konteks politik Pelayanan Kesehatan Dasar Komprehensif: temuan
awal dari Tinjauan Literatur global.Kesehatan Aust J Prim 2013;14:58–
67.
9. Labonte R, Sanders D, Packer C,dkk. Apakah visi Alma Ata mengenai
layanan kesehatan primer yang komprehensif dapat dilaksanakan?
temuan dari proyek internasional.Aksi Kesehatan Global 2014;7:24997.
10. Baum F, Freeman T, Sanders D,dkk. Pelayanan kesehatan dasar yang komprehensif di
bawah neo-liberalisme di Australia.Ilmu Pengetahuan Sosial Med 2016;168:43–52.
11. Pawson R, Tilley N.Evaluasi RealistisLondon. Bijaksana, 1997.
7
 Akses terbuka
12. Raftery J. Konteks sosial dan sejarah. Dalam: Baum F, ed.Kesehatan untuk
semua: pengalaman Australia Selatan.. Adelaide, SA: wakefield Press,
1995:19–37.
13. Jolley G, Freeman T, Baum F,dkk. Kebijakan kesehatan di Australia Selatan
2003-10: persepsi tenaga kesehatan primer mengenai dampak perubahan
kebijakan terhadap promosi kesehatan.Promosi Kesehatan J Austr
2014;25:116–24.
14. Freeman T, Baum F, Pelanggar Hukum A,dkk. Meninjau kembali kemampuan layanan
kesehatan primer di Australia dalam menanggapi kesenjangan kesehatan. Kesehatan
Aust J Prim2016;22:332–8.
15. Morse JM, Barrett M, Maya M,dkk. Strategi verifikasi untuk menetapkan
reliabilitas dan validitas dalam penelitian kualitatif.Metode Kualifikasi Int
J2002;1:13–22.
16. Pelanggar Hukum A, Freeman T, Bentley M,dkk. Mengembangkan model praktik
yang baik untuk mengevaluasi efektivitas layanan kesehatan primer yang
komprehensif di masyarakat lokal.Praktek Keluarga BMC2014;15:99.
17.Komisi Australia untuk Keamanan dan Mutu Pelayanan Kesehatan. Draf
serangkaian indikator keselamatan dan kualitas tingkat praktik nasional untuk
layanan kesehatan primer Sydney, NSW: Australian Commission on Safety and
Quality in Health Care, 2012.
18. Javanparast S, Baum F, Freeman T,dkk. Pelajaran dari medicare lokal
untuk jaringan kesehatan primer.Med J Australia.
19. Javanparast S, Baum F, Barton E,dkk. Kemitraan Jaringan Kesehatan Lokal-
Lokal Medicare di Australia Selatan: pelajaran untuk Jaringan Kesehatan
Primer.Med J Australia2015;203:219–19.
20. Cacioppo JT, Cacioppo S, Hubungan S. Dan kesehatan: efek toksik dari
isolasi sosial yang dirasakan.Kompas Psikol Pribadi Soc 2014;8:58–72.
8 Baum F, dkk.BMJ Terbuka2017;7:e015271. doi:10.1136/bmjopen-2016-015271
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2016-015271 pada 28 April 2017. Diunduh darihttp://bmjopen.bmj.com/pada 16 Oktober 2023 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
21. Cooney GM, Dwan K, Greig CA,dkk. Latihan untuk depresi.
Database Cochrane dari Syst Rev2013;9.
22. Magnussen L, Ehiri J, Jolly P. Perawatan kesehatan primer yang
komprehensif versus selektif: pelajaran untuk kebijakan kesehatan global.
Kesehatan Af 2004;23:167–76.
23. Keleher H. Mengapa Pelayanan Kesehatan Primer menawarkan pendekatan yang lebih
Komprehensif untuk Mengatasi Ketimpangan Kesehatan dibandingkan Pelayanan Primer.
Kesehatan Aust J Prim2001;7:57–61.
24. Lavarack G, Labonte R.Aksi promosi kesehatan: dari pemberdayaan
lokal hingga global. London: Palgrave Macmillan, 2008.
25. Mawar G.Strategi pengobatan pencegahan. Pers Universitas
Oxford: Oxford, 1992.
26.Dwyer JM. Restrukturisasi sistem kesehatan Australia – masalah apa yang sedang
dipecahkan?Kebijakan Kesehatan Australia Selandia Baru 2004;1 6.
27. Komisi Reformasi Kesehatan dan Rumah Sakit Nasional.Masa depan yang lebih
sehat bagi seluruh warga Australia: laporan akhir. Canberra, ACT:
Persemakmuran Australia, 2009.
28. Institut Kesehatan dan Kesejahteraan Australia.Kesehatan Australia 2016.
Canberra: ACT: AIHW, 2016.
29. Baum F, Freeman T, Pelanggar Hukum A,dkk. Pengembangan masyarakat –
meningkatkan keselamatan pasien dengan meningkatkan penggunaan layanan
kesehatan. Dokter Aust Fam2012;41:424–8.
30. Labonte R. Ketimpangan kesehatan jantung di Kanada: modul, teori dan
perencanaan.Promosi Kesehatan Int1992;7:119–28.
31. Baum F, Fisher M. Mengapa promosi kesehatan perilaku bertahan
meskipun gagal mengurangi kesenjangan kesehatan.
Penyakit Kesehatan Sosial2014;36:213–25.