FORMULIR PENDAFTARAN

INISIASI EKONOMI
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN 2022

NAMA REGINA TRI ARTIKA

NIM 2207511175
TTL ALAM BUANA,24-07-2004
FAKULTAS FALKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
PROGRAM STUDI SARJANA EKONOMI
AGAMA HINDU
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
ALAMAT ASAL TABANAN,PERIAN KANGIN, BANJAR LEBA
ID LINE 081939650471
NO TELP 081939650471
PENYAKIT KHUSUS TIDAK ADA
JALUR MASUK SNMPTN

SBMPTN

MANDIRI

MAHASISWA LAMA

NB: Centang satu pilihan jalur masuk

DATA PRESTASI

SEKRETARIAT : LMFEB-UNUD. JL. P.B. Sudirman, Denpasar, Bali80232.WWW.HIMAEPUNUD.WORDPRESS.COM

SATRIA: 081339502489-RADHIKA: 082145378470
 TAHUN 2019-2022

NO NAMA KEGIATAN TAHUN TINGKAT

Pengalaman organisasi yang pernah diikuti baik dalam kegiatan sekolah (OSIS atau lainnya)
maupun dalam masyarakat:
NO NAMA ORGANISASI JABATAN

1. DRUMBAND BENDAHARA

RIWAYAT KESEHATAN

SEKRETARIAT : LMFEB-UNUD. JL. P.B. Sudirman, Denpasar, Bali80232.WWW.HIMAEPUNUD.WORDPRESS.COM

SATRIA: 081339502489-RADHIKA: 082145378470
 (pilih jawaban anda)
1. MEMILIKI PENYAKIT ASMA? (YA/TIDAK)
Jawaban: TIDAK
(Lampirkan dengan scan surat keterangan bila “YA”)
2. VEGETARIAN? (YA/TIDAK)
Jawaban: TIDAK
3. MEMILIKI PENYAKIT MAAG/ASAM LAMBUNG? (YA/TIDAK)
Jawaban: TIDAK
(Lampirkan dengan scan surat keterangan bila “YA”)
4. MEMILIKI PENYAKIT JANTUNG? (YA/TIDAK)
Jawaban: TIDAAK
(Lampirkan dengan scan surat keterangan bila “YA”)
5. MEMILIKI PENYAKIT KHUSUS? (YA/TIDAK)
(bila “YA”, tolong sebutkan dan lampirkan dengan scan surat keterangan)
Penyakit Khusus:TIDAK
a. ………………………………..
b. ………………………………..
c. ………………………………..
6. MEMILIKI ALERGI TERHADAP MAKANAN/OBAT? (YA/TIDAK)
Jawaban: TIDAK
Bila “YA”, tolong sebutkan
Alergi: ……………………………..
7. PERNAH MEMILIKI RIWAYAT PATAH TULANG SEBELUMNYA?
(YA/TIDAK)
Jawaban:TIDAK
Bila “YA”, kapan dan dibagian tubuh apa:
a. ………………………………..
b. ………………………………..
c. ………………………………..
8. PERNAH MEMILIKI RIWAYAT SAKIT/OPERASI SEBELUMNYA?
(YA/TIDAK)
Jawaban: TIDAK
Bila “YA”, kapan dan sakit apa:
a. ………………………………..

SEKRETARIAT : LMFEB-UNUD. JL. P.B. Sudirman, Denpasar, Bali80232.WWW.HIMAEPUNUD.WORDPRESS.COM

SATRIA: 081339502489-RADHIKA: 082145378470
 b. ………………………………..
c. ………………………………..

SEKRETARIAT : LMFEB-UNUD. JL. P.B. Sudirman, Denpasar, Bali80232.WWW.HIMAEPUNUD.WORDPRESS.COM

SATRIA: 081339502489-RADHIKA: 082145378470