SURAT KUASA

Vang bertanda tangan dibawah ini:

-Nam.a
Tempat/Tanggal Lahir
No.KTP/SIM/Paspor
Alamat
No.Telp
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama
Tenipat/Tanggal Lahir
No.KTP/SIM/Paspor
Alamat
No.Telp
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan ini Saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa
·umuk mf!lakokan "p-e·rfgaYr,bila"ri·u1rn1rse-cara'tunailf nga'rijumrah
Rp.....................................................(
) pada rekening Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur
dan Kalimantan Utara milik saya, dengan data sebagai berikut:
No.Rekening

A'tas Nama

Nama Bank : BPD Kaltimtara Cabang/Capem/Kantor Kas ...................

Untuk mengambil sejumlah uang yang tertera pada slip penarikan terlampir, dan segala
akibatnya menjadi tanggungjawab Sava/Kami.

Balikpapan,

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

MATERAI Rp. 10.000,-

(Nama Terang & Tanda Tangan) (Nama Terang & Tanda Tangan)