SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….……
Tempat dan tgl. lahir : ………………………………………………………………………………….……
Status keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : ………………………………………………………………………………….……
Alamat (sesuai KTP/SIM) : ………………………………………………………………………………….……

2. Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….……
Tempat dan tgl. lahir : ………………………………………………………………………………….……
Status keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : ………………………………………………………………………………….……
Alamat (sesuai KTP/SIM) : ………………………………………………………………………………….……

3. Dan seterusnya semua ahliwaris (suami, istri, ayah, ibu, anak kandung, atau saudara
kandung )

Dengan ini secara Bersama-sama member kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………………….……
Tempat dan tgl. lahir : ………………………………………………………………………………….……
Status keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : ………………………………………………………………………………….……
Alamat (sesuai KTP/SIM) : ………………………………………………………………………………….……
Nama ayah : ………………………………………………………………………………….……

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi Jemaah haji regular meninggal dunia atas
nama……………………………………………nomor porsi…………………………… dan menggantikan
keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun……… H/ ………M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan
kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten/Kota, tanggal bulan tahun

Informasi : phu.waykanan@gmail.com
 Penerima kuasa 1. Pemberi kuasa 1
Tanda tangan diatas
materai Rp6.000,-
Tanda tangan

(nama terang)
( nama terang ) 2. Pemberi kuasa 2
Tanda tangan diatas
materai Rp6.000

(nama terang)
3. Dan seterusnya
Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

Tandat angan Tanda tangan

(nama ketua RT) (nama ketua RW)

Lurah / Kepala Kampung

Tanda tangan & stempel

(nama lurah/ka.kamp)

Keterangan :
Dokumen ini bukan Formulir, jadi harus diketik ulang (huruf font Arial)
dan dicetak dengan kertas A 4

Informasi : phu.waykanan@gmail.com
 LAMPIRAN

Informasi : phu.waykanan@gmail.com