Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Kamis, 08 Februari 2024

NIK/NIT : 3518114207050004 NKK : 3518112509020238
Nama Lengkap : RULITA HANDAYANI
Alamat KTP/Luar
: DUSUN JAJAR
Negeri* )
Desa/Kelurahan : SUMBERKEPUH Kab/Kota/PPLN * ) : NGANJUK
Provinsi/Negara
Kecamatan : TANJUNGANOM : JAWA TIMUR
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 021 4. Kab/Kota/PPLN * ) : NGANJUK

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : SUMBERKEPUH 5. : JAWA TIMUR
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : TANJUNGANOM

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 003 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : BERBEK 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : BERBEK 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : NGANJUK
5. Provinsi : JAWA TIMUR

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Menjalankan tugas di tempat lain

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
KPU NGANJUK

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih