Resep

Elynor Aesthetic Clinic

Jl. Wijaya Kusuma Blok 11B-11C RT 001/RW 012 Kec. Sooko,
Kab. Mojokerto
Dokter : dr. Vivi Herdiana Fatmasari
Mojokerto,

R/

Pro :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Copy resep

Elynor Aesthetic Clinic

Jl. Wijaya Kusuma Blok 11B-11C RT 001/RW
012 Kec. Sooko, Kab. Mojokerto
Apoteker : apt. Niela Rizki Amalia, S. Farm
SIPA :

Copy Resep
Dari Dokter :
Tanggal Resep :
Pro :
Umur :

R/

pcc
Etiket Putih

Elynor Aesthetic Clinic

Jl. Wijaya Kusuma Blok 11B-11C RT 001/RW 012 Kec. Sooko, Kab. Mojokerto
Apoteker : apt. Niela Rizki Amalia, S. Farm
SIPA :

No : Tanggal :
Nama Pasien :

…….x Sehari……. (Kapsul/Tablet/Bungkus)

Sesudah/Sebelum Makan

Nama Obat/Tgl Kadaluarsa :

Etiket Putih Sirup

Elynor Aesthetic Clinic

Jl. Wijaya Kusuma Blok 11B-11C RT 001/RW 012 Kec. Sooko, Kab. Mojokerto
Apoteker : apt. Niela Rizki Amalia, S. Farm
SIPA :

No : Tanggal :
Nama Pasien :

…….x Sehari……. (Sendok Teh/Sendok Makan)

Sesudah/Sebelum Makan
KOCOK DAHULU

Nama Obat/Tgl Kadaluarsa :

Etiket Biru

Elynor Aesthetic Clinic Nama : No :

Jl. Wijaya Kusuma Blok 11B-11C
RT 001/RW 012 Kec. Sooko, Kab. Mojokerto Tanggal :
Apoteker : apt. Niela Rizki Amalia, S. Farm
SIPA : ED :
OBAT LUAR

Elynor Aesthetic Clinic

Jl. Wijaya Kusuma Blok 11B-11C
RT 001/RW 012 Kec. Sooko, Kab. Mojokerto
Apoteker : apt. Niela Rizki Amalia, S. Farm
SIPA :

Nama :

OBAT LUAR

No :
Tanggal :
ED :
Kartu Stok

Elynor Aesthetic Clinic

Jl. Wijaya Kusuma Blok 11B-11C RT 001/ RW 012 Kec. Sooko, Kab. Mojokerto

KARTU STOK

NAMA OBAT :
BENTUK SEDIAAN :
KEKUATAN OBAT :
Masuk
No Tanggal Keluar Sisa Paraf
No. Batch ED Jumlah
Surat Pesanan Obat

Elynor Aesthetic Clinic

Jl. Wijaya Kusuma Blok 11B-11C RT 001/ RW 012 Kec. Sooko, Kab. Mojokerto

SURAT PESANAN OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Mengajukan pesanan Obat kepada :
Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Dengan nama obat yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Isi Kemasan

Obat tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Elynor Aesthetic Clinic
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma Blok 11B-11C RT 001/ RW 012 Kec. Sooko, Kab. Mojokerto

Mojokerto, ____________________

(Tanda tangan dan stempel)

apt. Niela Rizki Amalia, S. Farm

No. SIPA :
Pelabelan

A. Obat High Alert

HIGH
ALERT

B. LASA

LASA