Maumre, 24 November 2023

No :01/TOCK/XI/2023
Lampiran : Permohonan NIB ( Nomor Induk Berusaha)
Toko Obat Berizin
Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
di-
Tempat

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :dr. Yoseph Elkridus Gonang
Tempat Tanggal Lahir :Pelibaler, 30 Juni 1990
Jabatan :Pemilik Toko Obat
Alamat :Jln Kedondong, RT 005, RW 002, Kelurahan Oetete,
Kecamatan Oebobo
Telp/HP :0821-4648-5494
Dengan ini mengajukan permohonan Nomor Induk berusaha Toko Obat Berizin
Nama Toko Obat : King Medika
Alamat :Wairnuka, RT 002, RW 005, Desa Pelibaler, Kecamatan
Doreng, Kabupaten Sikka
Nama Penanggung Jawab : Paskalia Nurak
Alamat Penanggung Jawab : Watudenak, RT 012, RW 006, Desa Baomekot,
Kecamatan Hewokloang, Kabupaten Sikka.
Sebagai Bahan Pertimbangan berikut saya lampirankan:
1. Foto copy KTP
2. Fc NPWP
3. Surat Keterangan Usaha
4. Gambar Denah Lokasi
5. Foto Copy KTP Penanggung Jawab
6. Ijasah Penanggung Jawab
7. STR Penanggung Jawab
8. Surat pernyataan Tanaga penanggung Jawab
Demikian Surat Permohonan ini saya buat , atas perhatian di ucapkan terima kasih.

Pemohon

dr. Yoseph Elkridus Gonang