AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO

KATON
2023

BAB II
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM), YANG BERORINTASI PADA
UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

STANDAR: 2.3

PENGGERAK DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM

Penggerak dan pelaksanaan pelayanan UKM di lakukan

dan di koordinasikan dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan
sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang di susun dan di koordinasikan
melalui forum lokakarya mini bulanan dan tribulanan

BAB II
Kriteria: 2.3.1.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
puskesmas.

Elemen a) Di tetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

Penilaian mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait (R)

DOKUMEN ADA TDK

ADA
SK Media Komunikasi dan Koordinasi di puskesmas ( Lihat
bab I)
SOP Komunikasi dan Koordinasi

BAB II
Kriteria: 2.3.1.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
puskesmas.

Elemen b) Di lakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan

Penilaian UKM kepada lintas progran dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan dan prosedur yang di tetapkanR)

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana
yang di sebutkan dalam pokok pikiran 2 dengan melihat
implementasi berdasarkan regulasi yang di tetapkan
puskesmas.

BAB II
 AKREDITASI
AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO
KATON
2023

BAB II
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM), YANG BERORINTASI PADA
UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

STANDAR: 2.6.2

PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

Upaya kesehatan masyarakat esensial di laksakan dengan
mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah
kerja puskesmas

BAB II
Kriteria: 2.6.2.
Penilaian kinerja terhadap penyelengaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukan akuntabilitas pengelolaan pelayanan UKM.

Elemen a). Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator

Penilaian pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam
setahun ( R, D, W)
DOKUMEN ADA TDK
ADA
SK tentang penilaian kinerja
SOP pelaksanaan penilaian kinerja

BAB II
Kriteria: 2.6.2.
Penilaian kinerja terhadap penyelengaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukan akuntabilitas pengelolaan pelayanan UKM

Elemen b). Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan

Penilaian penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W)
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil tindak lanjut
berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan
UKM

BAB II
Kriteria: 2.6.2.
Penilaian kinerja terhadap penyelengaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukan akuntabilitas pengelolaan pelayanan UKM

Elemen c). Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan

Penilaia daerah kabupaten (D)
n
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/Kota

BAB II
Kriteria: 2.6.2.
Penilaian kinerja terhadap penyelengaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukan akuntabilitas pengelolaan pelayanan UKM

Elemen d). Ada Bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
Penilaian daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D)
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/Kota atas laporan kinerja
Puskesmas

BAB II
Kriteria: 2.6.2.
Hasil umpan balik (Feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti

Elemen e) Hasil umpan balik (Feedback) dari dinas kesehatan daerah

Penilaian kabupaten/kota ditindaklanjuti (D)
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari dinas kesehatan
daerah Kab/Kota

BAB II
Kriteria: 2.6.3.
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen a). Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penilaian Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya

DOKUMEN ADA TDK

ADA
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan targer kinerja
pelayanan UKM Kesehatan Keluarga sebagai bagian dari
indikator kinerja puskesmas

Bukti pencapaian target indikator kinerja Kesehatan Keluarga

Analisis pencapian target indikator kinerja Kesehatan

Keluarga

BAB II
Kriteria: 2.6.3.
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen b) Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan preventif untuk

Penilaian mencapai kinerja pelayanan UKM Esensian Kesehatan
Keluarga sebangaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,Prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah di tetapkan ( R, D, W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA
RPK Tahunan dan RPK Bulanan
KAK Pelayanan UKM Penyehat Lingkungan
SK Tentang Pelayanan UKM di Puskesmas
SOP Tentang Pelayanan UKM di Puskesmas

BAB II
Kriteria: 2.6.3.
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen c).Di Lakukan pemantauan secara periodik dan

Penilaian berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang
telah di lakukan ( D, W)
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Jadwal Pemantauan
Hasil pemantauan capaian indikator penyehat lingkungan
yang di sertai Analias

BAB II
Kriteria: 2.6.3.
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen d). Disusun rancana tindak lanjut dan dilakukan tindak lanjut
Penilaian berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan ( D, W)
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Rencana tindak lanjut pelayanan penyehat lingkungan sesuai
hasil pemantauandapat berupa RUK atau RPK Perubahan
atau RPK bulanan
Bukti Hasil Tindak Lanjut

BAB II
Kriteria: 2.6.3.
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

Penilaian kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W
DOKUMEN ADA TDK
ADA
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kesehatan
Keluarga
Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan
lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapka
Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

BAB II
 BAB II
AKREDITASI
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
MASYARAKAT RAJABASA
(UKM), YANG LAMA
BERORINTASI PADA
UPAYA PROMOTIF
2023DAN PREVENTIF

STANDAR: 2.6
BAB II
PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
Upaya (UKM), YANG
kesehatan masyarakat BERORINTASI
esensial PADA
di laksakan dengan
UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

STANDAR: 2.2

KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN UKM.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses
sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
BAB IV
UKM. Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh
sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi
kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan

BAB II
Kriteria: 2.2.1.
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama
dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

Elemen a) Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM

Penilaian yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait (D,
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM
Puskesmas
Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas sektor

BAB II
Kriteria: 2.2.1.
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

Elemen b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

Penilaian sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.

BAB II
Kriteria: 2.2.1.
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

Elemen c) Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

Penilaian bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,
W).
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti penyampaian informasi informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui
papan informasi, leaflet, dll

BAB II
Kriteria: 2.2.2.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan
keluhan

Elemen a) Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh

Penilaian dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan
balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.

BAB II
Kriteria: 2.2.2.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik
dan keluhan

Elemen b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

Penilaian rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a"
Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Catatan: Pemenuhan
EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak
harus dibuatkan terpisah)

BAB II
Kriteria: 2.2.2.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik
dan keluhan

Elemen c) Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

Penilaian masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D,
W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan
Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.

BAB II
 AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
2023

BAB II
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM), YANG BERORINTASI PADA
UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

STANDAR: 2.4

PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN UKM..

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara
berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan. Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah
dan hambatan, menganalisis masalah, merencanakan tindak
lanjut sampai dengan evaluasi

BAB II
Kriteria: 2.4.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

Elemen a) Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

Penilaian coordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UK M secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W ) .

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Jadwal pembinaan
Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan
notula atau catatan hasil pembinaan.

BAB II
Kriteria: 2.4.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

Elemen b) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

Penilaian pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UK M
Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan

Rencana tindaklanjut dari hasil analisis

BAB II
Kriteria: 2.4.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

Elemen c) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

Penilaian pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D, W).
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak lanjut
yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b"

BAB II
Kriteria: 2.4.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

Elemen d) Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan

Penilaian UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang
disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat implementasi
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.

BAB II
 AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
2023

BAB II
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM), YANG BERORINTASI PADA
UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

STANDAR: 2.5

PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam
upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat
melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya
upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM)
dan tatanantatanan sehat yang merupakan bentuk
implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

BAB II
 AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
TAHUN 2023

BAB II
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

STANDAR: 2.7

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (PENGEMBANGAN)

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan
dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan
preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Mayarakat (UKM)
Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan diwilayah kerjanya

BAB II
Kriteria: 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.

Elemen a) Ditetapkan jenis- jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

Penilaian dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas
(R,D)

DOKUMEN ADA TDK

ADA

SK Jenis Pelayanan UKM Pengembangan yang terintegrasi dengan

SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas

Hasil Analisis penetapan UKM Pengembangan

BAB II
Kriteria: 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.

Elemen b) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

Penilaian disertai dengan analisisnya (R,D)

DOKUMEN ADA TDK

ADA

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Kinerja UKM

Pengembangan yang terintegrasi dengan indikator Puskesmas

Bukti Capaian Kinerja UKM Pengembangan

BAB II
Kriteria: 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.

Elemen c) Dilaksanakan upaya – upaya promotif dan preventif untuk

Penilaian mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan,prosedur dan kerangka acuan(R,D)
DOKUMEN ADA TDK
ADA

RPK Tahunan dan RPK Bulanan, KAK Pelayanan UKM

Pengembangan,SOP Pelayanan UKM Pengembangan

Bukti Hasil Pelaksanaan UKM Pengembangan sesuai kebijakan

Puskesmas minimal

BAB II
Kriteria: 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.

Elemen d) Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

Penilaian terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan(D,O,W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA

Bukti Pemantauan UKM Pengembangan

Bukti Penilaian serta rencana tindak lanjut UKM Pengembangan

BAB II
Kriteria: 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.

Elemen e) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

Penilaian yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaanD,W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA

Rencana Tindak Lanjut UKM Pengembangan berdasarkan hasil

pemantauan

BAB II
Kriteria: 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.

Elemen f) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

Penilaian kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /
Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan(R,D,W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA

SOP Pencatatan dan Pelaporan

Bukti Pencatatan Indikator Kinerja Pelayanan UKM Pengembangan

Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Pengembangan

Kepala Puskesmas sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan

Bukti pelaporan indikator kinerja UKM Pengembangan yang

terintegrasi

BAB II
Kriteria: 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati

Elemen a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK
Penilaian dengan uraian tugas yang jelas (R).

DOKUMEN ADA TDK

ADA

SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang

dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas

BAB II
Kriteria: 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati

Elemen b) Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

Penilaia intervensi awal yang telahdirencanakan melalui proses persiapa n
n dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W) .

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Jadwal kegiatan
Surat Tugas
Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan

BAB II
Kriteria: 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati

Elemen c) Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

Penilaia sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
n Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
DOKUMEN ADA TDK
ADA

Hasil IKS

BAB II
Kriteria: 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati

Elemen
Penilaia d) Tim pembina keluargmenyampaikan informasi masalah kesehatan
n kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama - sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W) .

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Jadwal kegiatan
Daftar Hadir
Laporan hasil analisis kunjungan Keluarga
Materi yang disampaikan

BAB II
Kriteria: 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati

Elemen
Penilaia e) Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator
n pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
(D, W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga
Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal
melampirkan: daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan

BAB II
Kriteria: 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati

Elemen
Penilaia f) Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan
n intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan
pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan
oleh Puskesmas.

BAB II
Kriteria: 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan
pelayanan UKM Puskesma

Elemen
Penilaia a) Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
n melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah

BAB II
Kriteria: 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan
dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesma

Elemen
Penilaia b) Rencana intervensilanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
n dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
DOKUMEN ADA TDK
ADA

Rencana intervensi lanjut

Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang

dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulana

BAB II
Kriteria: 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan
dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesma

Elemen
Penilaia c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
n disusun (D, W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA

Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut

BAB II
Kriteria: 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan
dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesma

d) Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

Elemen penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian ,
Penilaia penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
n dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, W)
DOKUMEN ADA TDK
ADA

Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan

BAB II
Kriteria: 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan
pelayanan UKM Puskesma

Elemen e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

Penilaia tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
n mini dan pertemuan - pertemuan penilaian kinerja (D, W) .
DOKUMEN ADA TDK
ADA
Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada se tiap tahapan PIS PK yang
dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, notula
lokmin dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.

Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi

BAB II
Kriteria: 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan
pelayanan UKM Puskesma

Elemen f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Penilaia melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
n dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya .
dilakukan pemuktahiran/upda te dokumentasi (D, W).
DOKUMEN ADA TDK
ADA

Bukti pelak sanaan intervensi lanjut

Bukti pemuktahiran / update

BAB II
Kriteria: 2.1.2.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan
pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

a) Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang

Elemen dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Penilaia Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
n dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
DOKUMEN ADA TDK
ADA
SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
Puskesma

KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan

masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
BAB II
Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan
masyarakat.
Kriteria: 2.1.2.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat
tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Elemen Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
Penilaian pelaksanaan, perbaikan , dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, W) .
DOKUMEN ADA TDK
ADA

Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:

RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat

Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan

sesuai angka 1 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi

BAB II
Kriteria: 2.1.2.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat
tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

Elemen c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Penilaian Pemberdayaan Masyarakat (D, W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk
mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat KAK
Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil
kegiatan

Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi.

BAB II
Kriteria: 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program
dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas

Elemen a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

Penilaian terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R)
DOKUMEN ADA TDK
ADA

RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

BAB II
Kriteria: 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas
program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas

Elemen b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing - masing pelayanan

Penilaia UKM yang disusun setiap bulan (R)
n

DOKUMEN ADA TDK

ADA

RPKB masing -masing pelayanan UKM

BAB II
Kriteria: 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program
dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas

Elemen c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
Penilaia masing -masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
n disusun ( R).
DOKUMEN ADA TDK
ADA

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM

BAB II
Kriteria: 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program
dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas

Elemen d) Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

Penilaian berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu ,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W
DOKUMEN ADA TDK
ADA
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar
dilakukan perubahan.

BAB II
Kriteria: 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program
dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas

Elemen e) Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

Penilaia berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu ,
n dilakukan penyesuaian RPK (D, W
DOKUMEN ADA TDK
ADA
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar
dilakukan perubahan.

BAB II
 AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
2023

BAB IV
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

STANDAR: 4.2

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL DILAKSANAKAN

MELALUI INTEGRASI PELAYANAN UKM DAN UKP SESUAI
DENGAN PRINSIP PENCEGAHAN LIMA TINGKAT
(FIVE LEVEL PREVENTION)
BAB II
Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
Kriteria: 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan
ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir.

Elemen a) Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

Penilaia penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
n disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
DOKUMEN ADA TDK
ADA
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan
bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
analisisnya.

BAB II
Kriteria: 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan
ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir.

Elemen
Penilaia b) Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan
n jumlah kematian bayi (R, W).
DOKUMEN ADA TDK
ADA
RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang erintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak

RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu dan

jumlah kematian bayi

KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah

kematian bayi

BAB II
Kriteria: 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan
ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir.

c)Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

Elemen pendukungpelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
Penilaia termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal
n
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R,
D, O, W).
DOKUMEN ADA TDK
ADA
SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir

SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal

Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir,
termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal
BAB II
Kriteria: 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan
ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir.

d) Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
Elemen
Penilaia penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
n upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D,W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA
SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
SOP pelayanan ANC

SOP pelayanan persalinan

BAB II
SOP pelayanan sesudah melahirkan
Kriteria: 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan
ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir.

e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah

Elemen
Penilaia kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi
n dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).

DOKUMEN ADA TDK

ADA
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas.
(lihat bab I)
SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b).
BAB II
Kriteria: 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan
ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir.

f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

Elemen
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
Penilaia
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
n
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

DOKUMEN ADA TDK

ADA
Jadwal pemantauan dan evaluasi

Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal

Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi

BAB II
Kriteria: 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan
ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir.

g) Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada

Elemen
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
Penilaian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)

DOKUMEN ADA TDK

ADA
SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
di Puskesmas
Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
BAB II
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
BAB II