.

19850404202321200PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Telp. (0355) 591274 Kode Pos 66281
Email: puskesmastunggangri2@gmail.com
TULUNGAGUNG

FORM SUPERVISI KEGIATAN UKM

PELAKSANA SUPERVISI
Kepala Puskesmas :
Penanggungjawab UKM :

YANG AKAN DI SUPERVISI

Nama :
Jabatan :

Kegiatan yang Disupervisi :

Analisa Mandiri Oleh Hasil Supervisi Oleh
Koordinator/Pelaksana Kepala Puskesmas /
No Kegiatan
Pj Ukm
Ya Tidak Ya Tidak
Apakah petugas menyampaikan tujuan
1.
pelaksanaan kelas ibu hamil ?
Apakah petugas menyampaiakan cara
2.
pelaksanaan kelas ibu hamil ?
Apakah petugas melakukan Pembagian
3.
kelompok ?
Apakah petugas memandu jalanya
4.
diskusi ?
Apakah materi kelas ibu hamil bisa
5. dengan lembar balik pedoman kelas ibu
hamil atau mengunakan KMS ?
Apakah pertemuan 1 membahas
6.
kehamilan dan perawatan kehamilan ?
Apakah pertemuan ke 2 membahas
7.
persalinan dan perawatan nifas ?
Apakah pertemuan ke 3 membahas
8.
perawatan bayi,Mitos,penyakit menular ?
Apakah pertemuan ke 4 memabahas akte
9.
kelahiran ?
Apakah petugas menyampaikan kegiatan
10.
setelah kelas ibu hamil ?
Apakah melakukan Senam hamil waktu
11.
pelaksanaan kelas ibu hamil ?
Apakah ibu hamil di rumah melakukan
12.
aktifitas ?
Apakah petugas menyampaiakan kontra
13.
indikasi senam hamil ?
Apakah petugas memimpin kelas ibu
14.
hamil ?
Apakah menanyakan keluhan setelah
15.
senam hamil ?
Apakah melakukan tindak lanjut bila ada
16.
keluhan ?
Apakah petugas menyampaikan jadwal
17.
kelas ibu hamil bulan depan ?
 KESAN PELAKSANAAN (di isi oleh supervisor)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

RTL
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Kepala Puskesmas Tunggangri Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO MEI SRI WAHYUNI, SST ___________________________

NIP. 19831016 201001 1 001 NIP. 19730531 200604 2 010