LAPORAN TW I JANUARI – MARET

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN DOMPU
TAHUN 2023
 KEPADA

YTH : dr. H. Diaz Indarko, MPPM

Direktur RSU Daerah Kab. Dompu

LAPORAN TW I

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI

Tanggal :6 April2023
Disetujuioleh; Diketahuioleh ; Disusunoleh;

dr. H. Dias Indarko MPPM dr. I Wayan Sudiharta, Sp.PD Rosmala Dewi S.Kep Ns
Direktur RSUD Kab. Dompu Ketua Komite PPI IPCN
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LatarBelakang
Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman bermutu dan terjangkau (UU
RI NO 36 tahun 2009 tentangkesehatan), Untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman ,bermutu dan terjangkau,
maka RumahSakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya harus
senantiasa berorientasi pada “ Patient Safety” setiap
memberikan pelayanan kesehatan kepada setiap indvidu
dimanapun dan kapanpun pelayanan kesehatan diberikan.
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya
sudah saatnya memperhatikan keamanan pasien sesuai
dengan undang undang kesehatan mengutamakan keamanan
pasien. Salah satu goal dari “Patient Safety” adalah mengurangi
kejadianinfeksi yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan (Healtcare Associated Infections/HAIs).
Infeksirumahsakit (nosokomial) dan infeksi dari pekerjaan
merupakan masalah yang penting di seluruh dunia dan terus
meningkat (Alvarado 2000). Umpamanya, tingkat infeksi
nosokomial berkisar dari serendah 1% diberapa Negara di
Eropa dan Amerika sampailebihdari 40% di Asia, Amerika Latin
dan Afrika sub- Sahara (Lynch dkk 1997).
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
tersebut memerlukan keterlibatan secaraaktif semua petugas
rumah sakit baik dari petugas kesehatan sampai dengan dokter
dan tidak hanya menjadi kewajiban tenaga yang terlibat dalam
kegiatan yang bersifat pelayanan langsung saja melainkan juga
keterlibatan tenaga administrasi sampai dengan jajaran direksi.
Peraturan Mentri Kesehatan No.27 Tahun 20017 tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan,dikatakan bahwa setiap Rumah Sakit
harus melaksanakan program Pencegahan dan
PengendalianInfeksi. RSUD Kab. Dompu telah melaksanakan
program PPI diantaranya Surveilans PPI, Diklat PPI,
Pencegahan PPI dan Kewaspadaan Isolasi. Pelaksanaan
kewaspadaan isolasi terkait kesehatan karyawan sudah
dilakukan namun untuk pemantauan dan peningkatan
kualitas kesehatan petugas diunit yang berisiko tinggi belum
dilaksanakan maksimal, sehingga diperlukan perhatian
terhadap hal ini.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Komite PPI RSUD
Kabupaten Dompu membuat laporan program pelaksanaan
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di RSUD
Kabupaten Dompu dengan menitikberatkan pada pelaksanaan
surveilans, kewaspadaan isolasi, diklat PPI, Pencegahan infeksi
dan PPRA

B. Tujuan
a. TujuanUmum

Meningkatkan mutu layanan rumah sakit melalui

program PPI yang dilaksanakan disetiap unit RSUD
Kab. Dompu.

b. TujuanKhusus

1) Tercapainya pelaksanaan penerapan kewaspadaan

isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi

2) Tercapainya pelaksanaan Surveilens HAIs secara

konsisten

3) Tercapainya pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

bagi seluruh staf.

4) MenurunkanInsiden Rate melalui penerapan Bundles

HAIs

5) Tercapainya penggunaan antibiotik yang bijak yang

berkoordinasi dengan Komite PPRA
 BAB II

JENIS KEGIATAN

Dalam pelaksanaan program PPI adapun jenis kegiatan

yang dievaluasi selama TW I meliputi :

A. Kewaspadaan standar:
1. Membudayakan kebersihan tangan kepada petugas,
pasien, pengunjung/keluar gapasien
2. Kepatuhan Penggunaan APD,
3. Pemrosesan alat kesehatan
4. Penanganan linen
5. Pengendalian lingkungan
6. Ketepatan Pengelolaan limbah RS
7. Perlindungan kesehatan karyawan
8. Penempatan Pasien
9. Penyuntikan yang aman
10. Etika batuk
11. Praktek lumbal fungsi
B. Surveilans dan Bundles HAIs
1. Angka Kejadian PLABSI
2. Angka kejadian CAUTI
3. Angka kejadianCLABSI
4. Angka kejadian IDO
5. Angka kejadianDekubitus
6. Angka kejadian HAP
7. Angka kejadian VAP
C. Pendidikan dan Pelatihan
D. Pengendalian Resistensi Antimikroba
E. Membuat ICRA unit pelayanan dan ICRA dam pakrenovasi
bangunan
F. Ketepatan pemeriksaan kultur mikrobiologialat, bahan, air dan
petugas
G. Investigasi outbreak/KLB: tidak ada kejadian
H. Assessment berkala terhadap risiko
I. Monitoring Area Gizi
 BAB III
HASIL KEGIATAN PEMBAHASAN
Kegiatan PPI yang telah dilaksanakan selama TW I tahun 2023 diantaranya :
A. KewaspadaanStandar
1. Tingkat kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
a. Kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan berdasarkan 6 langkah di unit perawatan dapat dilihat
pada tabel 3.1
Tabel 3.1
Jumlah kepatuhan petugas melaksanakan kebersihan tangan
Nama
No Pencapaian
Indikator
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Kepatuhan Jumlah tindakan kebersihan 1795 1796 1796
kebersihan tangan yang dilakukan (N)
Jumlah total peluang
tangan kebersihan tangan yang 2800 2800 2800
sebenarnya dilakukan dalam
periode observasi (D)
Pencapaian RS 64.11% 64.14% 64.14%
Pencapaian
benchmark
Target ( ≥ 85%) 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
JenisIndikator
: IMN

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Dimensi
GRAFIK 100
:keselamatan
80 85 85 85
60 64.11 64.14 64.14 TERGET
Tipe : Proses
Interpretasi :

Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.1 menunjukkan bahwa
Kepatuhan petugas melakukan kebersihantangan pada TW I (Januari-Maret) tahun
2023 dilihat dari ruang perawatan masih di bawah standar (≥ 64%), hal ini di
sebabkan karena tingkat kesadaran petugas masih kurang, terutama pada momen
sebelum melakukan tindakan, sebelum kontak dengan pasien dan setelah kontak
dengan lingkungan sekitar pasien
Rekomendasi :
 Monitoring dan edukasi secara rutin tentang kebersihan tangan
 Melakukan audit kebersihan tangan secara rutin bekerjasama dengan IPCLN
 Ingatkan langsung apabila ada temuan petugas tidak melakukan HH sesuai
ketentuan five moment.
 Monitoring pelaksanaan edukasi HH kepasien dan keluarga yang dilakukan oleh
perawat di ruangan
 Sosialisasi penggunaan sarung tangan yang tepat pada semua petugas
 Koordinasi dengan kepala ruang terkait kepatuhan HH kesemua pelaksananya
 Koordinasi dengan farmasi terkait fasilitas HH

Evaluasi

 Evaluasi proses HH setiap hari dilaksanakan

 Diklat dan sosialisasi HH sudah diberikan sesuai program
 IPCLN aktif melakukan audit HH
b. Kepatuhan petugas berdasarkan five moment hand hygiene
Gambar 3.1
Kepatuhan petugas berdasarkan five moment hand hygiene

51%

91.83%

55.57 %

81.67% 41.39%

Interpretasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan gambar 3.1 dapat dilihat kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan berdasarkan five moment pada TW I
(Januari-Maret) tahun 2023 masih di bawah standar nasional(≥ 85%) pada
moment 1 dimana pencapaiannya 55.57% dan moment 2 dengan pencapaian
51% momen 3 masih belum mencapai standar dengan pencapaian 81.67 %dan
moment 5 dengan pencapaian 41.39 %. Pencapaian tertinggi pada moment nomor
4 yaitu setelah kontak dengan pasien.sebesar 91.83%.
c. Kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan berdasarkan profesi
Kepatuhanpetugasmelakukankebersihantanganberdasarkanprofesidapatdilihat pada tabel3.2
Tabel 3.2
Kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan berdasarkan profesi

DOKTER PERAWAT PENUNJANG

TARGET 85% 85% 85%

TW I 67.4% 49.2 % 38.4 %

Kepatuhan petugas
melakukan kebersihan TW II
berdasarkan profesi TW III
TW I

KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN

KEBERSIHAN TANGAN DENGAN CARA 6
LANGKAH BERDASARKAN PROFESI
80.00%
67.40%
60.00% 49.20%
38.40% DOKTER
40.00%
PERAWAT
20.00% PENUNJANG

0.00%
TW i TW II TW III TW IV
 Interpretasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan gambar 3.2 dapat dilihat bahwa kepatuhan kebersihan tangan dilihat
berdasarkan profesi pada TW I(Januari-Maret) tahun 2023, dimana semua profesi masih di bawah standar dokter
67.40 %, perawat 49.20 % dan penunjang 38,40 % . rata- rata semua petugas tidak mencuci tangan sebelum
momennya karena para petugas langsung memakai handscoon, dan pencapaian tertinggi tingkat kepatuhan di
ruangan IBS
Rekomendasi :
➢ Lakukan Edukasi HH kedokter dan petugas penunjang

➢ Pastikan ketersediaan handrub di setiap kamar pasien dan trolly tindakan

➢ Pastikan ketersediaan hand soap dan tisu hand towel di setiap wastafel, libatkan IPCLN

➢ Ingatkan langsung apabila ada temuan petugas tidak melakukan HH sesuai ketentuan fIe moment

Evaluasi :
➢ Evaluasi proses HH sudah dilaksanakan setiap hari

➢ Diklat dan sosialisasi HH sudah diberikansesuai program

 2. KepatuhanPenggunaan APD
Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dapat dilihat pada table dibawah ini.
Tabel 3.3
Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
No Pencapaian
Nama Indikator
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct
2 Kepatuhanpenggunaan Jumlahpetugas yang
Alat PelindungDiri patuhmenggunakan APD 2208 2208
2208
(APD) sesuaiindikasidalamperiodeobservasi
(N)
Jumlahseluruhpetugas yang
2232 2232
terindikasimenggunakan APD 2232
dalamperiodeobservasi (D)
Pencapaian RS 98.92% 98.92% 98.92%
Pencapaian benchmark
Target ( 100%) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
JenisIndikator : IMN

KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

100.2
100
99.8
Dimensi GRAFIK 99.6
:keselamatan 99.4
99.2
99
98.8 target
98.6
Tipe : Proses pencapaian RS
98.4
98.2 pencapaian back
1 2 3
Interpertasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.3 menunjukkan bahwa rata-rata kepatuhan
penggunaan APD di RSUD Kab. Dompu pada TW I (Januari-Maret) tahun 2023 sebesar 98.92%. Nilai ini
masuk kategori kepatuhan sangat baik walaupun masih dibawah target 100%. Hal ini dikarenakan
beberapa petugas yang menggunakan APD handscoen yang tidak tepat selama bekerja, tersedianya
Fasilitas yang kurang seperti masker N95 di ruangan Airbone
Rekomendasi :
❖ Lakukan monitoring secara rutin terkait penggunaan APD

❖ Berikan diklat dan edukasi terkait penggunaan APD

❖ Koordinasi dengan kepala ruangan dan IPCLN terkait kepatuhan pelaksanan dalam menggunakan APD
handscoen.dan masker

Evaluasi :
❖ Masih ada petugas yang menggunakan APD handscoen tidak sesuai indikasi.
3. Pemprosesan alat kesehatan
a. Monitoring pelaksanaan dekontaminasi sampai sterilisasi peralatan perawatan pasien.
Dekontaminasi peralatan pasien di beberapa unit di lakukan di CSSD, tetapi ada beberapa unit yang
melakukan sterilisasi alat di ruangan. Seperti Ruangan IBS, poli Bedah.
b. Monitoring peralatan kadaluarsa single use yang di reuse
Tabel 3.4

No Nama Indikator Pencapaian

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Monitoring peralatan Jumlah alat
single use yang di reuse re use yang
di kelola 5 5 5
sesuai
standar
Jumlah
seluruh 15 15 15
alat reuse

33,3
Pencapaian 33,3% 33’3%
%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
(100%)
JenisIndikator : IM
UNIT Monitoring Peralatan Single reuse yang di
120% reuse
100%
80% 100% 100% 100%
Dimensi 60% Target
:keselamatan&efisiensi 40%
GRAFIK Pencapaian RS
20% 33.30% 33.30% 33.30%
0%
Tipe :
Januarai Februari Maret
Proses

Interpertasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikandalamtabel 3.4menunjukkan bahwa peralatan single use yang
direuse pemakaiannya belum sesuai target (100%). Hal ini di sebabkan karena kekurangan BMHP
single reuse sehingga di laukan reuse lebih dari 10 kali. Alat single use yang masih di reuse adalah Cup
Vacum, selang Suctioan.,dan LMA di ruangan IBS.

Rekomendasi :
1) Lakukan Monitoring secara rutin terkait proses perawatan peralatan pasien
2) Lakukan monitoring terhadap peralatansingle use yang masih di reuse
3) Berikaan diklat dan edukasi terkait peralatan perawatan pasien
4) Sosialisasi SPO yang berkaitan dengan peralatan perawatan pasien
5) Koordinasi dengan kepala ruang dan manajer keperawatan di setiap unit kerja terkait kepatuhan pelaksananya
terhadap peralatan perawatan pasien.
6) Koordinasi dengan unit sterilisasi terkait proses peralatan perawatan pasien
7) Koordinasi dengan direktur sebagai pengambil kebijakan untuk memenuhi sarana dan prasarana

Evaluasi :
1) Lakukan evaluasi proses secara rutin terhadap peralatan perawatan pasiendan peralatansingle use yang
masih di reuse
2) Diklat dan edukasi peralatan perawatan pasien secara rutin diberikan kepada perawat dan unit sterilisasi
3) Masih ditemukan petugas yang tidak menggunakan APD sesuai standar saat melakukan dekontaminasi
 4. Penanganan linen
Ketepatan pengelolaan linen di RS dapat dilihat pada table 3.5:
Tabel 3.5
Ketepatan pengelolaan linen RS
No Nama Indikator Pencapaian
Jan Feb Mar Jul Aug Sep Oct Nov De
10 Ketepatanpengelolaan Jumlahkepatuhanpengelolaan
linen RS linen RS sesuaistandar yang 41 41 41
diamati (N)
Jumlah total proses
pengelolaan linen RS yang 56 56 56
diamati. (D)
Pencapaian 73 % 73 % 73 %
Target ( 100%) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 10
JenisIndikator : IMP
RS
120
100 100 100 100
80
73 73 73
Dimensi GRAFIK 60 Target
:keselamatan&efisiensi 40 Pencapaian
20 RS
0
Tipe :Proses Januari Februari Maret

Interpertasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.5 dapat dilihat bahwa ketepatan pengelolaan linen di RS
Umum Daerah Kabupaten Dompu pada TW I (bulan Januari-Maret) tahun 2023 sebesar 73% , pencapaian ini
belum sesuai target (100%, hal ini di karenakan kesadaran petugas pada pemakaian APD masih kurang pada
saat bekerja, keterbatasan sarana dan prasara seperti troli pengangkutan linen masih terbuka, pada saat
penyimpanan linen yang sudah steril belum sesuai suhu dan kelembabannya karena alat pengukur suhu yang
sudah rusak, minimnya pengetahuan petugas.
Rekomendasi :
 Lakukan Monitoring secara rutin terkait pengelolaan linen
 Berikaan diklat dan edukasi terkait PPI di laundry
 Sosialisasi SPO yang berkaitan dengan PPI di laundry
 Koordinasi dengan pengelola laundry terkait kepatuhan pelaksananya terhadap penggunaan APD sesuai
standar selama proses laundry
 Lengkapi sarana dan prasara.
Evaluasi :
❑ Lakukan evaluasi proses secara rutin terhadap pengelolaan linen di laundry

❑ Trolly linen kotor belum rutin dibersihkan setiap harinya

❑ Petugas tidak menggunaka APD sesuai tempat kerjanya.

 5. Ketepatan Pengelolaan limbah RS
Ketepatan pengelolaan limbah di RS dapat dilihat pada table 3.6 dibawahini:

Tabel 3.6 Ketepatan Pengelolaan limbah RS

N
Nama Indikator Pencapaian
o
Ju Se Oc No
Jan Feb Mar Apr May Jun Aug Dec
l p t v
1 Ketepatan Jumlahketepatanpengelolaanli
1 pengelolaanlimb 1252 1272 1460
mbahsesuaidenganstandar (N)
ah RS Jumlah total proses
pengelolaanlimbah RS yang 1520 1400 1520
diamati (D)
82.3 90,8
Pencapaian 96 %
% %
100 100 100 10 100 10 10 10
Target ( 100%) 100% 100% 100% % % % 0% % 0% 0% 0% 100%
JenisIndikator : 120
IMP Unit
100 100 100 100
96
90
80 82
Dimensi GRAFIK
:keselamatan&e 60 Target
fisiensi
Pencapaian RS
40
Tipe :Proses
20
 120

100 100 100 100

96
90
80 82

60 Target
Pencapaian RS
40

20

0
Januari Februari Maret

Interpretasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.6 dapat dilihat bahwa kepatuhan pengolahan
limbah (limbah non infeksius, limbah infeksius, limbah benda tajam, limbah B3, limbah darah serta
komponen darah) di RSUD Kab. Dompu pada TW I (Januari-Maret) tahun 2023 sebesar 82%, hal ini
disebebkan di ruangan-ruangan tertentu ditemukan sampah kassa berisi darah dan handscoen di
sampah non infeksius. Ketersediaan plastik sering kosong baik plastik hitam ataupun plastik kuning
Rekomendasi :
 Lakukan monitoring secara rutin terkait pengolahan limbah (limbah non infeksius, limbah
infeksius, limbah benda tajam, limbah B3, limbah darah serta komponen darah)
  Kordinasi dengan pihak kebersihan terkait pengolahan limbah
 Koordinasi dengan kepala unit untuk mensosialisasikan membuang sampah pada tempat sampah
yang benar.
Evaluasi :
▪Lakukan evaluasi proses secara rutin terkait pengolahan limbah

6. Perllindungan kesehatan karyawan

a. PetugasTerpajan
Tabel 3.7 Angka petugas terpajan

No Pencapaian
Nama Indikator
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
14 Angka PetugasTerpajan Jumlah petugas
yang terpajan
dalam kurun 0 0 0
waktu yang
diamati (N)
Jumlah seluruh
petugas di unit
241 241 241
pelayanan
dalam kurun
 waktu yang
diamati (D)

Pencapaian 0.00% 0.00% 0.00%

Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
JenisIndikator : IMP
RS Petugas Terpajan

GRAFIK 1
Dimensi
0.9
:keselamatan&efisiensi
0.8
0.7
Tipe : 0.6
0.5 Target
Proses
0.4 Pencapaian RS
0.3
0.2
0.1
0
Januari Februari Maret

Interpretasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.7 dapat dilihat bahwa angka petugas terpajan di
RSUD Kab. Dompu pada TW I (di bulan Januari-Maret) tahun 2023 sebesar 0%, Tidak ada kejadian
petugas terpajan
Rekomendasi :
 1) Lakukan monitoring secara rutin terkait pengolahan limbah benda tajam
2) Berikan diklat dan edukasi terkait pengelolaan limbah benda tajam tidak terbatas jarum
Evaluasi :
▪ Lakukan evaluasi proses secara rutin terkait pengolahan limbah benda taj

7. Penempatan Pasien
Ketepatan penempatan pasien dapat dilihat dalam table di bawahini:
Tabel 3.8
Penempatan pasien

N
Nama Indikator Pencapaian
o
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Angka Ketepatan Jumlah pasien yang penempatan
2 Penempatan 150 135
berdasarkan transmisi dalam 1320
Pasien 9 5
periode pemantauan (N)
 Jumlah seluruh pasien dalam 151 136
1326
periode pemantauan (D) 4 3
99. 99.5 99
Pencapaian 7% % %
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Target (100%) % 100% % % % % % % % % % %
JenisIndikator :
IMP RS

Angka ketepatan penempatan pasien

GRAFIK 100.5
Dimensi
:keselamatan 100 100 100 100
99.7
99.5 99.5 Pencapaian
Tipe :Proses Target
99 99

98.5
Januari Februari Maret

Interpretasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.8 dapat dilihat bahwa angka penempatan pasien di
RSUD Kab. Dompu pada TW I (Januari-Maret) tahun 2023 pencapaian tertinggi di bulan Januari 99,7 %
dan terendah di bulan Maret 99 % belum sesuai target yang ditetapkan (100%).
Rekomendasi :
1) Lakukan Monitoring secara rutin terkait penempatan pasien sesuai transmisinya
2) Sosialisasi SPO penempatan pasien Koordinasi dengan kepala ruang terkait penempatan pasien, jika
isolasi tidak tersedia
3) Sediakan air purifier dengan hepafil teruntuk ruangan yang tidak ada jendela dan tidak bias dipasang
ventilasi mekanikal
 8. Penyuntikan yang aman
Penyuntikan yang aman dapat dilihat pada table dibawahini:
Tabel 3.9
Penyuntikan yang Aman

N0 Nama Indikator Pencapaian

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
12 Penyuntikan Jumlah tindakan
yang Aman penyuntikan yang
sesuai prosedur 125 130 135
dalam periode
pemantauan (N)
Jumlah seluruh
tindakan
penyuntikan yang
200 200 200
diamati dalam
periode
pemantauan (D)
Pencapaian 63% 65% 68%
Target (100%) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
JenisIndikator
: IMP RS
PENYUNTIKAN YANG AMAN
120

Dimensi GRAFIK 100 100 100 100

:keselamatan
80
65 68
60 63 TARGET
PENCAPAIAN RS
40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET
 Tipe : proses

Interpretasi
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam tabe l3.9 dapat dilihat bahwa rata-rata kepatuhan penyuntikan
yang aman di RS umum Daerah Kab. Dompu TW I(Januari-Maret) tahun 2023, belum sesuai target yang
ditetapkan yaitu 63% bulan januari, 65% bulan februari dan 68%. Bulan Maret

Rekomendasi :
 Lakukan Monitoring secara rutin terkait penyuntikan yang aman
 Berikaan diklat dan edukasi terkait penyuntikan yang aman
 Sosialisasi SPO yang berkaitan dengan penyuntikan yang aman
 Koordinasi dengan kepala ruang disetiap unit kerja terkait kepatuhan pelaksa nanya terhadap penyuntikan
yang aman.
 Koordinasi dengan farmasi terkait pencampuran obat

Evaluasi :

 Lakukan evaluasi proses secara rutin terhadap penyuntikan yang aman

 Diklat dan edukasi penyuntikan yang aman rutin diberikan kepada perawat
 Masih ada yang melakukan recapping pada petugaslaboratorium
 Pencampuran obat belum semua dilakukan di ruang LAF tetapi sudah dilakukan di ruang khusus di
masing-masing unit pelayanan dimana ruangan sudah terjaga kebersihan dan belum terpantau suhu
dan kelembaban.
B. Surveilans dan Bundles HAIs
1. Angka Kejadian PLABSI (Peripheral Line Asorted Bloodstream Infection)

Tabel 3.10
Angka Kejadian PLABSI

Nama
No Pencapaian
Indikator
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct
4 PLABSI
(Periferal Line
Assorted Jumlahkejadianinfeksiakibatpemasanganintravenacateter
0 0 0
Bloodstream di daerahperifer (N)
Infektion)
Jumlahseluruhharirawatpasien yang terpasanginfus (D)
2691 2713 2698

Pencapaian 0 0 0
Target (≤ 3‰) 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00
JenisIndikator
: IMP UNIT
PLABSI (Periferal Line Assorted Bloodstream Infektion)RSU D Kab.
Dompu tahun 2023
4
Dimensi GRAFIK
dalam ‰

:keselamatan 2

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tipe : bulan

Pencapaian Target (≤ 3‰)

Proses

Interpretasi:
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.10 dapat dilihat bahwa Capaian Insiden
RateI angka kejadian Peripheral Line Asorted Bloodstream Infection (Plabsi) RSUD Kab. Dompu TW I
(pada bulan Januari-Maret tahun 2023),sebesar 0‰, Tidak ada kejadian Periferal Line Assorted
Bloodstream Infektion
Rekomendasi :
1) Lakukan surveillance rutin terhadap kejadian PLABSI
2) Lakukan audit terhadap penerapan budles PLABSI
2. Angka kejadian ISK

Table 3.11
Angka kejadian ISK
No Nama Indikator Pencapaian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov
6 InfeksiSaluranKemih Jumlahkejadianinfeksiakibatpemasangan
(ISK) 2 6 7
urine kateter (N)
Jumlahseluruhharirawatpasien yang
232 238 225
terpasang urine kateter (D)
Pencapaian 0.01 0.03 0.03
Target ( ≤ 4‰) 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00
JenisIndikator :
IMP UNIT
Angka Kejadian ISK
4.5
Dimensi
GRAFIK 4 4 4 4
:keselamatan
3.5
3
Tipe : 2.5
Target
0/00

Proses 2
Pencapai
1.5
1
0.5
0 0.01 0.03 0.03
Januari Februari Maret
Interpretasi
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.11 dapat dilihat bahwa capaian insiden rateInfeksi
Saluran Kemih (ISK) RSUD Kab. Dompu TW I (pada bulan Januari-Maret) tahun 2023, sebesar 0,03 ‰.
Adapun faktor penyebabnya adalah kurangnya kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sebelum melakukan tindakan, proses disinfektan lokasi pemasangan yang kurang tepat,
Rekomendasi :
1) Lakukan surveilnce ISK secara rutin
2) Selalu memperhatikan teknik aseptic dengan peralatan steril
3) Lakukan audit bundles pemasangan kateter baik insersi maupun maintenance
4) Sosialisasi kembali tentang bundle ISK ( SPO Pencegahan ISK)

Evaluasi :

1) Teknik insersi kateter sudah dengan peralatan steril hanya tidak menggunakan jeli single use
2) Di ruangan perawatan, bundles ISK saat membersihkan genetalia dan kateter belum dilakukan dengan
menggunakan sabun sesuai SPO.
3. Angka kejadian IADP

Table 3.12
Insiden rate IADP
Nama
No Pencapaian
Indikator
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov De
5 CLABSI Jumlahkejadianinfeksiakibatpemasangan
(Central Line 0 0 2
central vena line (N)
Assorted
Jumlahseluruhharirawatpasien yang
Bloodstream 18 16 17
terpasang central vena line (D)
Infektion)
Pencapaian 0 0 0,118

Target (≤ 3.5 ‰) 3.50 3.50 3.50 3.50 3.50 3.50 3.50 3.50 3.50 3.50 3.50 3.5
JenisIndikator
: IMP UNIT

Dimensi GRAFIK
:keselamatan

Tipe : proses
 INSIDEN RATE IADP
3.5

3 3 3 3
2.5

0/00 %
Target
1.5
Pencapaian RS
1

0.5

0 0.118
0 0
Januari Februati Maret

Interpretasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.12 dapat dilihat bahwa capaian insiden rate Central Line
Assorted Bloodstream Infektion RSUD Kab. Dompu TW I (Januari-Maret) tahun 2023 adalah 0,118‰), dimana
target capaian≤ 3,5 ‰.
Rekomendasi :
1) Lakukan surveilnce IADP secara rutin
2) Selalu memperhatikan teknik aseptic dengan peralatan steril
 3) Lakukan audit bundles pemasangan vena central kateter baik insersi maupun maintenance

4. Angka kejadian IDO

Table 3.13
Insiden rate IDO
No Nama Indikator Pencapaian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct N
3 Infeksidaerahoperasi Jumlahkejadianinfeksidaerahoperasi
(IDO) 10 10 7
di rumahsakit. (N)
Jumlahseluruhpasien yang
382 497 544
melakukantindakanoperasi (D)
Pencapaian RS 2.62% 2,01% 1,29%
Target (≤ 1.5%) 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.
 JenisIndikator :
IMP RS
Angka Kejadian IDO
3.00%
Dimensi GRAFIK 2.62%
:keselamatan 2.50%
2.00% 2.01%
1.50% 1.50% 1.50% 1.50% Target
Tipe : proses
1.00% 1.29%
Pencapaian RS
0.50%
0.00%
Januari Februari Maret

Interpretsi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.13 dapat dilihat bahwa capaian insiden rate Infeksi
Daerah operasi (IDO) RSU Daerah Kab. Dompu pada bulan Januari-Maret tahun 2023 angka kejadian IDO paling
tinggi di Bulan Januari Sebesar 2,62 %

Rekomendasi :
1) Lakukan kultur mikrobiologidi ruang OK sesuai jadwal
2) Lakukan pemantauan pembersihan ruangan sesuai standar (dengan clorine 0.5%)
3) Lakukan surveilnce IDO secara rutin
4) Lakukan audit bundles IDO saat pre operasi, intra operasi dan paskaoperasi
5. Angka kejadian Dekubitus

Table 3.14
 Insiden rate Dekubitus
Nama
No Pencapaian
Indikator
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
8 Kejadian Jumlahkejadiandekubituspada
decubitus pasien yang dirawat di unit
0 0 0
selama masa pelayanan RSU Kab. Dompu
perawatan (N)
Jumlahseluruhharirawatpasien
yang
222 329 345
dirawatdenganrisikodekubitus
(D)
Pencapaian 0 0 0
Target ( ≤ 3‰) 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00
JenisIndikator
: IMP Unit Kejadian decubitus selama masa
Per ‰ 5
perawatan

Dimensi 0
GRAFIK .
:keselamatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan

Tipe :Proses Pencapaian Target ( ≤ 3‰)

Interpretasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.14 dapat dilihat bahwa capaian insiden rate
decubitus di RSU Daerah Kab. Dompu TW I(Januari-Maret) tahun 2023 sebesar 0‰, tidak ada kejadian,
dengan target capaian≤ 3‰
Rekomendasi :
Lakukan surveillance decubitus secara rutin
6. Angka kejadian HAP
Table 3.15
 Insiden rate HAP
Nama
No Pencapaian
Indikator
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
9 Angka kejadian Jumlahkejadian pneumonia
HAP yang didapatselamaperawatan 20 23 19
di RS. (N)
Jumlahseluruhharirawatpasien
yang MRS tanpagejalaawal 3105 3238 3037
pneumonia (D)
Pencapaian 0’64 0’71 0,63
Target ( ≤ 1‰) 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
JenisIndikator
: IMP Unit
Angka kejadian HAP
80.00%
Dimensi GRAFIK 0.71
:Keselamatan 60.00% 0.64 0.63

per 0/00 %
40.00% Target

20.00% Pencapaian RS
Tipe :Proses 0.00% 1.00% 1.00% 1.00%
Januari Februari maret

Interpretasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam tabel 3.15 dapat dilihat bahwa capaian insiden rate HAP di
RSU Daerah Kabupaten Dompu TW I(di bulan Januari-Maret) tahun 2023 adalah 0,64 ‰,
Rekomendasi :
 Lakukan surveillance HAP secararutin
 Survey kepatuahan penggunaan APD dan kebersiahan tangan
 Koordinasi dengan kepala ruangan dan Satpam dalam pembatasan pengunjung
7. Angka kejadian VAP
Angka kejadian VAP dapatdilihat pada table 3.16

Table 3.16
Insiden rate VAP
No Nama Indikator
Pencapaian

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
7 Pneumonia Jumlahkejadian pneumonia
akibatpemakaian 0 0 0
akibatpemasangan ventilator
ventilator (VAP) mekanik (N)
Jumlahseluruhharirawatpasien
yang terpasang ventilator 11 12 14
mekanik (D)

Pencapaian 0 0 0

5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
Target ( ≤ 5‰)
JenisIndikator : IMP
UNIT
Pneumonia akibat pemakaian ventilator (VAP)
6
Per ‰

4
Dimensi
GRAFIK 2
:keselamatan&efisiensi
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan

Tipe :Proses
Pencapaian Target ( ≤ 5‰)
 Interpretasi :
Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.16 dapat dilihat
bahwa capaia ninsiden rate VAP di RSU Daerah Kab. Dompu TW I(Januari-
Maret) tahun 2023 adalah 0‰ (tidak ada kejadian), dengan target capaian ≤
5‰

Rekomendasi :
 Petugas yang memasang wajib melakukan handhygiene 6 langkah, juga
memperhatikan teknik septic aseptik
 Supervisi teknik pemasangan oleh petugas/kepalaruangan
 Lakukan audit bundles saat pemasangan maupun maintenance
C. Pendidikan dan Pelatihan
1. Pendidikan dan Pelatihan PPI untuk semua staf
Di TW I belum di adakan pelatihan-pelatihan terkait PPI di RSUD Kab.
Dompu

Rekomendasi :

 Lakukan pemantauan secara berkala terhadap pencapaian diklat

PPI
 Lakukan koordinasi dengan bagian diklat untuk mengadakan
pelatihan PPI
 Koordinasi dengan Kabag/Karu masing-masing unit untuk selalu
mengingatkan mengikuti pelatihan
2. Meningkatkan kualitas/kompetensi komite/tim PPI RSUD Kab. Dompu
a. Pelatihan PPI dasar bagi tenaga IPCLN belum dilaksanakan
b. Pelatihan PPI Lanjutan untuk IPCN.
D. Pengendalian Resistensi Antimikroba

Perbaikan kualitas penggunaan antibiotic

Di RSUD Kab. Dompu belum berjalan Program PPRA

Rekomendasi :

 Segera dibentuk Tim PPRA RS

E. Membuat ICRA unit pelayanan dan ICRA dampak renovasi bangunan

Selama TW I tidak ada renovasi yang dilakukan di RS.
Rekomendasi :
- Lakukan ICRA setiap ada rencana renovasi.

F. Ketepatan pemeriksaan kultur mikrobiologi, swab alat dan bahan makanan

Untuk pemeriksaan kultur di RSUD Kab. Dompu belum dapat di lakukan
karena belum ada reagennya
Rekomendasi :
 Lakukanpembersihanpermukaanlingkungansesuaistandar(
denganbahanclorine 0.5%)
 Lakukan pembersihan AC secara rutin.
 Lakuakan DTT dan sterilisasi ulang terhadap alat LMA,
 Anggarkanuntukpengadaan AC Hepa, lantaiVinil di ruang OK
 Lakukanpemantauansecaraberkalasesuai time schedule yang
sudahditetapkandalam program PPI

G. Investigasi outbreak/KLB: tidak ada kejadian

H. Assessment berkala terhadap risiko
Selama TW I tidak ada kejadian infeksi rumah sakit yang melebihi standar
yang telah ditetapkan.
 I. Monitoring Area Gizi

Tabel 3.21
Monitoring area gizi

N
Nama Indikator Pencapaian
o
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Monitoring dapurSaji
Numerator 22 30 40

Denominato
45 45 45
r
Pencapaian 51,16 66’67 88’89
RS % % %
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100% 100% 100%
(100%) % % % % % % % % %
JenisIndikator : IM
Unit Monitoring Dapur
120%
100% 100% 100% 100%
88.89%
Dimensi GRAFIK 80%
:keselamatan&efisiens 66.67% Target
60%
i 51.16%
40% Pencapaian
20% RS
Tipe :Proses 0%
Januari Februari Maret
 Interpretasi:

Hasil analisis data yang dipresentasikan dalam table 3.21 dapat dilihat hasil
monitoring area Angka tertinggi mencapai 88,89% dimana ditemukan tempat sabun
cuci alat dan sabun cuci alat setelah dipakai tidak dikeringkan, pencucian alat
masih di lakukan secara manual, tidak ada pemisahan anytara tempat cuci air
hangat, masih adanya ruangan yang terbuka sehingga tikus sering keluar masuk
area dapaur. Area dapur atau pemroses makanan sudah semua sesuai standar.

Rekomendasi:
 Berkoordinasi dengan kabag unit Giziuntuk order tempat sabut yang air sabut
bias menetes.
 Koordinasi unit terkait untuk melengkapi sarana dan prasarana
 Lakukan audit secara rutin

J. Monitoring Area Kamar transit Jenazah

Hasil monitring area ruang transit jenajah belum bisa di laksanakan karena tidak
ada kamar jenajah
K. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan SPO tentang PPI melalui
kegiatan monitoring di semua unit pelayanan dengan kegiatan :
1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit
 Hasil monitoring pengendalian lingkungan di rumah sakit masih ditemukan
adanya kesalahan dalam pemilahan limbah seperti masih adanya petugas
yang membuang smpah medis di masukan di plastik hitam dan sampah non
medis di masukan di plastik warna kuning, selain itu juga petuga kebersihan
tidak langsung membuang sampah di TPS sehingga sampah melebihi ¾ dari
tempat sampah.
 Untuk pembersihan lingkungan pasien /ruang isolasi belum dilakukan sesuai
standar. Tempat tidur pasien kadang-kadang di bersihkan dengan laurtan
klorin, kadang-kadang tidak.
2. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat
Tidak ditemukannya masalah pada pelayanan farmasi khususnya tentang
dispensing obat dan kadaluarsa obat pada TW I. Belum semua dispensing obat
mampu dilakukan oleh petugas farmasi, dispensing yang dilakukan di unit
peyanan oleh perawat, di ruangan khusus yang sudah dijaga kebersihan dan
dengan suhu dan kelembaban yang belum ada alat pengatur suhu
L. Tersedianya fasilitas untuk mendukung petugas menjalankan program PPI
meliputi :
1. Monitoring penyediaansarana kebersihan tangan
Selama TW I masih terdapat kekurangan sarana dan prasarana seperti: tempat
sampah Injak dn tertutup masih kurang di berbagai unit, sering kekosongan
tisu, handrub dan hanwas sering kosong
2. Monitoring penyediaan APD
Penyediaan APD terkait pelayanan pada kewaspadaan berdasarkan transmisi
belum tersedianya masker N 95 untuk pearwat yang berada di ruangan Airbone
3. Melakukan koordinasidengantim PKRS terkait pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI seperti leaflet dan brosur PPI. Leaflet PPI
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Laporan komite PPI di TW I dapat disimpulkan secara keseluruhan
semua program PPI belum berjalan sesuai program. Ada beberapa program
yang belum di laksnakan:
 Pendidikan dan pelatihan
 Pemeriksaan kultur antimikrobioligi baik pada alat-alat, bahan, air,
petugas maupun pada lingkungan RS
 ,Program PPRA.
Hal ini disebabkan berbagai macam kendala antara lain
 Sarana dan prasarana yang kurang lengkap
 Tim PPRA sudah terbentuk tetapi belum berjalan sesuai yang di
harapkan
Hasil monitoring indicator mutu yang belum tercapai di TW I adalah :
1. Belum ada pemeriksaan kultur mikrobiologi alat-alat single reuse
yang di reuse
2. Indikator Mutu Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD di bulan
Januari sebesar 98.92%. Hal ini karena masih ditemukan petugas di
tiap-tiap unit yang menggunakan handscoen saat keluar kamar
pasien atau tidak pada tempatnya.
3. Pelaksanaan pemakaian antibiotika secara bijak belum berjalan, Hal
ini perlu dukungan manajemen untuk bias melaksanakan program
PPRA.
4. Standar ruang OK belum sesuai dengans tandar fasilitas RS dimana
proses dekontaminasi alat masih di lakukan di Ruangan OK, dan
belum menggunakan AC Hepa.
B. Saran
Berdasarkan hasil surveilanse dan audit PPI di TW I beberapa hal yang
perlu ditingkatkan antara lain merevisi SPO terkait, mensosialisasikan
kembali kepada semua staf tentang program PPI, dan monitoring
pelaksanaan semua pelaksanaan program baik melalui surveilanse, audit,
sosialisasi, pendidikan dan pelatihan.
Demikian laporan pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RSUD Kab. Dompu TW I tahun 2023 yang telah kami laksanakan
untuk dapat digunakan sebagai bahan kajian bersama. Masukan-masukan
yang bersifat konstruktif untuk mengatasi berbagai masalah yang
ditemukan sangat diharapkan sehingga dapat dilakukan perbaikan–
perbaikan dalam pelaksanaan program PPI.Mengingat program pencegahan
dan pengendalian infeksi di rumah sakit untuk meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit, maka pelaksanaan program PPI adalah menjadi
tanggung jawab dari semua pihak, baik jajaran direksi rumah sakit,
seluruh staff rumah sakit dan bahkan juga masyarakat pengguna rumah
sakit. Oleh karena itu peran serta semua pihak sangat diharapkan sehingga
hasil dan cakupan kegiatan PPIRS di RSUD Kab. Dompu dapat
ditingkatkan.
 Kepada
Yth : Ka. Komite PPI RSUD Kab. Dompu

Berdasarkan Laporan program kerja PPI RSUD Kab. Dompu TW I bulan

Januari-Maret tahun 2023 dari Komite PPI yang telah kami terima , pada
tanggal 6 Januari 2023, bersama ini kami REKOMENDASI agar ditindak
lanjuti untuk perbaikan dimasa mendatang , hal-hal / tentang :
1. Lengkapi sarana prasarana
2. Segera bentuk tim PPRA RS
3. Segera kerjakan program kerja yang terlaksana pada TW I

Dan pada prinsipnya kami menyetujui Laporan PPI periode Januari-Maret / TW I

tahun 2023 .

Terima Kasih

Dompu, 6 Januari 2023

Direktur RSUD Kab. Dompu

( dr Dias Indarko,MPPM )