CARA PENGAMBILAN SAMPEL

dan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM pada PRAKTEK
KLINIS SEHARI-HARI
ANNA TJANDRAWATI
DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RS Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Basic Medicine, 22 November 2020

PRAKTEK DOKTER KLINIS

IDEAL, membantu PASIEN mengatasi

keluhan dan simptom nya

Appropriate expertise
1. Anamnesis High quality care
2. Pemeriksaan fisik Patient-centered care
3. Pemeriksaan penunjang:
LABORATORIUM, RADIODIAGNOSTIK, DLL

Basic Medicine, 22 November 2020

 PEMILIHAN PARAMETER PEMERIKSAAN,
PERSIAPAN PASIEN, WAKTU YANG TEPAT,
PENTING PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN YANG BAIK,
SEKALI PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan
PELAPORAN YANG BENAR

WHO: as the total process whereby the quality of laboratory

reports can be guaranteed.

The: right result, at the right time,

QUALITY ASSURANCE on the right specimen, from the right
in the laboratory patient, with the result interpretation
based on correct reference data,
and at the right price
Basic Medicine, 22 November 2020
PEMERIKSAAN LAB APA YANG PERLU SAYA
MINTA UNTUK PASIEN SAYA

Basic Medicine, 22 November 2020

 PENENTUAN PEMILIHAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
ANAMNESA PEM. FISIK PEM. LAB. • SKRINING ASIMPTOMATIS
• SIMTOMATIS

HIPOTESIS/ DIFFERENTIAL DIAGNOSIS • MEMPERSEMPIT DD/

HASIL PEM LAB UNTUK DIAGNOSIS • KONFIRMASI DIAGNOSIS

• MENYINGKIRKAN DIAGNOSIS

HASIL PEM LAB UNTUK MANAGEMEN • MONITORING PERJALANAN PENYAKIT

• MONITORING TERAPI
• MENENTUKAN BERATNYA PENYAKIT
• PROGNOSIS
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Strategi pemeriksaan laboratorium
✓ Tujuan pemeriksaan
Hematologi Kimia
✓ Fasilitas laboratorium
✓ Harga
✓ Waktu yang tepat dan sampel yang tepat
Immunologi Urinalisis dan
cairan tubuh Sebelum memilih pemeriksaan,
pertimbangkan faktor epidemiologi,
usia, status imunisasi (anak) dan
Mikrobiologi pemeriksaan fisik

Kombinasi /Panel/Profil pemeriksaan:

• Paralel
• Bertahap
• Serial
Basic Medicine, 22 November 2020
 PERMINTAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
✓Pengisian formulir
permintaan IDEAL
✓Pemilihan • NAMA PASIEN
parameter • DATA KLINIS, DIAGNOSIS
✓Persiapan pasien KLINIS PENGOBATAN
• KONTAK DOKTER
✓Interpretasi hasil
Laboratorium • PARAMETER
PEMERIKSAAN
• WAKTU PEMERIKSAAN
• JENIS SAMPEL

Basic Medicine, 22 November 2020

 BAGAIMANA MEMILIH
PARAMETER LABORATORIUM
• SENSITIVITAS? →proporsi yang sakit dgn hasil lab positif
↑: bila hasil negatif: rule OUT: SNOUT
• SPESIFISITAS? →proporsi yang tidak sakit dgn hasil lab negatif
↑: bila hasil positif: rule IN: SPIN

Skrining: pilih tes dengan sensitivitas ↑→ bila negatif, tidak sakit

Konfirmasi: pilih tes dengan spesifisitas ↑→ bila positif, betul sakit

Basic Medicine, 22 November 2020

 LINGKARAN
PENJAMINAN MUTU LABORATORIUM

Patient/Client Prep
Sample Collection
Personnel
Reporting Competency
•Data and Lab Test Evaluations
Management
•Safety
•Customer
Service Sample Receipt
and Accessioning

Record
Sample Transport
Keeping
Quality Control
Testing

Basic Medicine, 22 November 2020

PROSES PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DIAWALI DENGAN PENGAMBILAN SAMPEL YANG BAIK

PRA- ANALITIK ANALITIK

ANALITIK POS-ANALITIK
POS- ANALITIK

Pemeriksaan Pelaporan hasil

Pengambilan
sampel
GARBAGE IN GARBAGE OUT

Basic Medicine, 22 November 2020

 PENGARUH MANAGEMEN SAMPEL
TERHADAP TATALAKSANA PASIEN OLEH KLINISI
• Penting untuk membantu DIAGNOSIS yang AKURAT
• Membantu keputusan terapi
• Membantu untuk monitoring terapi
• Berpengaruh terhadap biaya
• Bila pasien harus dirawat di RS, mempengaruhi
lama perawatan

Basic Medicine, 22 November 2020

Basic Medicine, 22 November 2020
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN SAMPEL
HEMATOLOGI DARAH
KIMIA DARAH
URINE
CAIRAN TUBUH LAIN
IMUNOLOGI DARAH
URINE
FESES
CAIRAN TUBUH LAIN
MIKROBIOLOGI & DARAH
BIOMOLEKULER URINE
FESES
SPUTUM/DAHAK
CAIRAN TUBUH LAIN

Basic Medicine, 22 November 2020

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PENGAMBILAN DARAH VENA (Phlebotomy)

PENGAMBILAN DARAH KAPILER

Basic Medicine, 22 November 2020

 TABUNG DARAH (Blood collection tubes)

DENGAN antikoagulan:
• EDTA→ /Purple cap
• Citrat→ Blue cap
• Li-Heparin→ Green cap
• Na-F → Grey cap

TANPA antiKoagulan:
• Tabung polos→ Red cap
• Gel separator→ Yellow cap

Basic Medicine, 22 November 2020

Volume darah (dewasa) 4-6 L

Darah : TABUNG
DENGAN
✓ 55% plasma/serum (liquid) ANTIKOAGULAN
91.5% air
7.0% protein:
(albumin,globulin,fibrinogen)
1.5% lain-lain
✓ 45% sel TABUNG
TANPA
ANTIKOAGULAN
SERUM ADALAH
PLASMA TANPA FIBRINOGEN

Basic Medicine, 22 November 2020

 HEMATOLOGI LENGKAP MORFOLOGI DARAH
✓Hemoglobin
✓Hematokrit
✓Jumlah Lekosit
✓Jumlah Eritrosit
✓Jumlah trombosit
✓Hitung jenis lekosit
✓Nilai absolut (MCV, MCH, MCHC)

✓Merupakan bagian dari pemeriksaan rutin

✓Untuk evaluasi simptom misal lemah, lekas cape, panas dan
penurunan berat badan
✓Untuk membantu diagnosa anemia, infeksi, leukemia
✓Untuk memonitor respon terapi

Basic Medicine, 22 November 2020

 PEMERIKSAAN HEMOSTASIS
• Waktu perdarahan
• Protrombin time
• activated Partial Tromboplastin time
• Fibrinogen
• Agregasi trombosit

✓Evaluasi adanya kelainan hemostasis

✓Merupakan pemeriksaan untuk menilai fungsi
trombosit dan faktor koagulasi
✓Monitor terapi obat antikoagulan atau anti trombosit

Basic Medicine, 22 November 2020

 PEMERIKSAAN KIMIA
Fungsi ginjal: Fungsi hati:
Ureum, Kreatinin, Asam urat, Protein, Albumin,
Urinalisis Globulin, SGOT/AST,
Elektrolit: Na+, K+, Cl-, Ca++, SGPT/ALT, GGT, ALP,
Phosphor LDH, Bilirubin

Enzim jantung: Enzim pankreas:

CK, CK-MB,LDH, Troponin Lipase, Amilase

Profil Lipid :
Kolesterol total, Trigliserida, HDL,LDL,Apo-A, Apo-B

Diabetes:
Glukosa, HbA1c

Basic Medicine, 22 November 2020

 PEMERIKSAAN IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis B: Penanda Hepatitis A:
HBsAg, anti HBs, HBe, anti HBe, anti HAV IgM
anti HBc total, anti HBc IgM
Penanda Hepatitis C:
Dengue: anti HCV
NS-1, anti Dengue IgG/IgM
Chikungunya:
Otoimun: F/Thyroid anti Chikungunya IgM
Skrining ANA TSHs, FT4
anti ds-DNA Typhoid:
Lain-lain: anti S. tyhii IgM
Vit D

Basic Medicine, 22 November 2020

 URINALISIS
Jenis Sampel
Urine pagi hari
✓ Pemeriksaan sebaiknya
dilakukan setelah 1-2 jam
urine dikeluarkan
✓ Bila tidak segera, simpan di
suhu 4-8° C sampai 8 jam
Basic Medicine, 22 November 2020
PEMERIKSAAN KULTUR
Jenis Sampel urine
o Urine pancaran tengah (mid-stream)
Jumlah / Volume Urine: minimal 10 ml
harus segera diperiksa dalam 1-2 jam
atau dapat disimpan di lemari es 4oC
maksimal 18 jam.
 PEMERIKSAAN BAHAN FESES
✓Wadah bersih, tutup memiliki sendok dan tidak bocor,
✓Tidak terkontaminasi urine atau air
✓Dalam waktu 2 jam dari saat dikeluarkan sebaiknya
sudah diperiksa

Basic Medicine, 22 November 2020

 PEMERIKSAAN BAHAN SPUTUM
Sputum pagi paling baik

Wadah: pot plastik transparan, steril, bermulut lebar

Bahan terbaik: Sputum pagi hari

CARA BATUK YANG BENAR:

Kumur-kumur,berdiri tegak, nafas dalam, batukkan kuat-kuat
 Sputum berkualitas : kental purulen (secara visual),
volume 3-5 ml
 Segera kirim ke lab, atau masuk lemari es maksimum 18 jam

Basic Medicine, 22 November 2020

 PERSIAPAN PASIEN
Puasa 8-12 jam (sebaiknya tidak lebih dari 14 jam )
✓Beberapa parameter hasil menjadi tinggi misal Glukosa, Triglisedia
✓Mempengaruhi parameter dengan metode pengukuran yang
dipengaruhi oleh kekeruhan dan juga reaksi antigen antibodi
Waktu pengambilan ( pagi, siang, sore)
✓Beberapa parameter terpengaruh karena adanya VARIASI
DIURNAL, misal Hormon, Iron profile( Fe++)

WANITA Hamil, menstruasi

✓ Bbrp parameter terpengaruh karena efek dari
perubahan hormone dan homeostatis

Konsumsi obat2an, vitamin, suplemen

✓ Bbrp parameter terpengaruh
Basic Medicine, 22 November 2020
 PERMINTAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dapat dibedakan atas:
✓Pemeriksaan penyaring
✓Pemeriksaan lanjutan
✓Pemeriksaan konfirmasi

Misalnya pada kasus anemia:

• Pemeriksaan penyaring → Hematologi lengkap (CBC)
• Pemeriksaan lanjutan → Morfologi sediaan apus darah
• Pemeriksaan konfirmasi → Fe, TIBC dan Feritin serum
Vit. B12 atau Folat

Basic Medicine, 22 November 2020

Pitfalls waktu pemeriksaan laboratorium

PEREMPUAN USIA 15 th keluhan cepat lelah dan sering sakit kepala dikirim
ke laboratorium pada jam 16.30 untuk pemeriksaan lab
Parameter 6 Oktober 7 Oktober Nilai rujukan
Jam 16.30 Jam 8.00
Hb 11,8 12,2 – 16,2 g/dL
MCV 83,4 80-97 fL
RDW 13,1 11,5-14,5%
Fe 48 89 37-145 µg/dL
TIBC 302 301 259-388 µg/dL
Saturasi transferin 15 29 20-50%
Feritin 106 120 13-150 ng/mL
PEMERIKSAAN Fe BERFLUKTUASI 20-50% :
TERTINGGI SEBELUM jam 10 PAGI,
TERENDAH ANTARA jam 15.00 -16.00
 Kasus FEBRIS
Pemeriksaan penyaring :
→ Hematologi lengkap (CBC)
→ Protein fase akut:
Laju endap darah (LED):Deteksi protein fase akut Fibrinogen, kelemahan dipengaruhi
banyak faktor , misal anemia
CRP kuantitatif: Kurang dipengaruhi faktor interferensi
→ Urinalisis : Prediktor untuk ISK
Nitrit & Leucocyte esterase, Sensitivitas untuk ISK bila positif : 85%,
20% ISK Nitrit & Lekosit esterase negatif
Sedimen lekosit, Sensitivitas untuk ISK:
Lekosit > 5/LPB : 45%; Lekosit > 10/LPB : 65%

Pemeriksaan lanjutan dan konfirmasi : → ISK

✓ Hitung kuman;
✓ Pemeriksaan Biakan urine dan sensitivitas antibiotik

Basic Medicine, 22 November 2020

Kasus Penyakit hati, Pemeriksaan penyaring :
→ Hematologi lengkap (CBC)
→Pemeriksaan Fungsi hati:, SGOT/AST, SGPT/ALT, GGT, ALP, Bilirubin
Bila penyakit hati kronis tambahkan pem : PT dan Protein, Albumin, Globulin

Pemeriksaan lanjutan dan konfirmasi :

→ Hepatitis akut ; Pemeriksaan imunoserologi penanda Hepatitis
Hepatitis A: IgM anti HAV atau Hepatitis B: HBsag dan IgM anti HBc
atau Hepatitis C: anti HCV

Pemeriksaan lanjutan dan monitoring :

→ SGOT/AST, SGPT/ALT, Bilirubin

Basic Medicine, 22 November 2020

KASUS: Wanita pensiun (guru) usia 67 th membawa hasil laboratorium cek rutin ke dokter
Pemeriksaan Fisik:Pasien kulit kering, rambut kering, ada oedema periorbita lain2 tidak ada
kelainan; Riwayat pasien maupun keluarga :DM, penyakit kardiovaskuler tidak ada.
Parameter CHEK UP SENDIRI PERMINTAAN DOKTER Nilai rujukan
17 Oktober 19 Oktober
tidak puasa puasa 10 jam
DOKTER MEMINTA Kolesterol total 312 302 <200mg/dL
CEK LAB DALAM Trigliserida 367 178 < 150mg/dL
KEADAAN PUASA Protein total - 7,3 6,6- -8,7 g/dL
yaitu
Albumin - 3,9 3,5-5.2 g/dL
pem lipid,
pem fungsi hati SGOT/AST - 39 5-34 U/L
dan SGPT/ALT - 40 <55 U/L
fungsi tiroid GGT - 37 <42U/L
ALP - 89 35-104 U/L
Bilirubin total - 0,9 <1,2 mg/dL
TSHs - 15,2 0,350 – 4,940 ng/dL
FT4 - 0,2 0,70 - 1,48 ng/dL
KESIMPULAN:
• Pentingnya persiapan pasien (puasa)
• Pemeriksaan cek up rutin dapat membantu ke diagnosis penting
• Wanita usia tua, prevalensi hipotiroid tinggi, menyebabkan hiperlipidemia sekunder
akibat hipotiroid
 PEMERIKSAAN IMUNOSEROLOGI
APA & KAPAN YANG DIPILIH?

1. Perjalanan penyakit, inkubasi,serokonversi

2. Bagaimana respon imun pasien
3. Parameter pemeriksaan yang dipilih antigen atau antibodi

MISAL: KASUS DENGUE

HEMATOLOGI : Hb,Ht,trombosit HEMOSTASIS: PT, aPTT,
D-dimer
KIMIA: SGOT, SGPT
IMUNOSEROLOGI:
NS1, anti Dengue IgG/IgM
 Perjalanan penyakit infeksi DENGUE

✓ Hemagglutination Inhibition
✓ IgM and IgG

Isolasi Virus Anti-dengue Ab

PCR .?
Dengue NS1 antigen

gigitan panas
nyamuk Viremia

-4 -2 0 2 4 6 8 10 12
 Respon Immune terhadap virus dengue

IgG
Antibody Level

Onset of Onset of
IgG capture
Cut-off WHO untuk
Symptoms Symptoms Infeksi Dengue
cut-off  30
Sekunder SETARA
IgG HAI 1:2560
dengan titer HI
1/2560
Virus Virus
IgM IgM IgM cut-off

Primary Secondary
Infection Infection
 PARAMETER ANTIGEN & ANTIBODI
Positive Results after onset of fever (%)
(n=177, cumulative primary and secondary)
100%
100,0% 100,0%
87,8% 95,0% 96,3%
92,5% 94,1%

80%

60%
52,6%

Sensitivity of Platelia™ Dengue NS1 Ag 48,1%

40% Sensitivity of Dengue IgM EIA

38,4%
PRIMER DINI:
Sensitivity of RT-PCR *
✓ Pemeriksaan Antigen NS1
20% 15,0%

5,1% 6,1% ✓ IgM (hari ke 5)

✓ IgG (hari ke 14)
0,0%
0%
Day 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6-10
* from Lindegren G. and al, JCM June 2005

Positive results after onset of fever in primary infections

SEKUNDER :
(n=58)
✓ NS1: negatif palsu
✓ Ig G: muncul awal (hari ke 2)
120%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

✓ IgM: hari ke 5
100%
100,0%

80%

Sensitivity of Platelia™ Dengue NS1 Ag

60%
Sensitivity of Dengue IgM EIA

40%

20%

0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 12,5% 0,0%

0%
Day 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6-10
 BEBERAPA HAL YANG MEMPENGARUHI
HASIL LABORATORIUM
PASIEN PASIEN &SAMPEL
1. Variasi biologi: jenis kelamin, 1. PERSIAPAN PASIEN, puasa
usia, kehamilan, variasi 2. Jenis sampel,
diurnal, variasi antar-individu
3. Cara pengambilan,
2. Konsumsi obat2an, suplemen,
makanan 4. Pengiriman,
3. Kebiasaan merokok, minuman 5. Penyimpanan,
keras, tinngal didataran tinggi 6. PEMERIKSAAN, metode, QC
4. Perjalanan penyakitnya/ waktu 7. PELAPORAN, nilai rujukan,
yang tepat satuan
5. Olahraga
BEBERAPA HAL YANG MEMPENGARUHI
HASIL LABORATORIUM
KEHAMILAN MENINGKAT MENURUN
HEMATOLOGI Lekosit ↑ LED↑ Hb ↓
KIMIA Kolesterol, Trigliserida, ALP,
IMUNOLOGI AFP, CEA, Transferin TSHs, FT4, Feritin

Hb PEROKOK, DATARAN TINGGI MENINGKAT

CEA PEROKOK MENINGKAT
CA-125 MENSTRUASI MENINGKAT
ALKALI FOSFATASE ANAK DAN PUBERTAS MENINGKAT
 Pitfall PEM. LAB SEHARI-HARI URINALISIS

1. Konsumsi Atorvastatin menyebabkan myoglobinuri, hasil urine kimia

positif palsu Hburi, PADA sedimen tidak ditemukan eritosit

2. Bilirubin urine tidak sesuai dengan hasil bilirubin darah

Bilirubin darah masih tinggi, di urine sudah negatif, karena bilirubin terikat
albumin sehingga tidak dapat dideteksi di urine

3. Pemeriksaan glukosa urine tidak sesuai dengan hasil gula darah.

Glukosa darah normal, tapi di urine masih positif, urine tertampung di vesica
urinaria adalah urine yang malam sehingga glukosa positif

Glukosa darah tinggi misal 200 mg/dL, diurine negatif, pada penderita nefropati
seakan-akan ambang ginjal untuk glukosa meningkat, tanda kerusakan
filtrasi glomerolus
 Pitfall PEM LAB SEHARI-HARI DARAH

1. Hemoglobin setelah perdarahan akut belum menurun sampai 24 jam

2. Jumla htrombosit rendah palsu karena: platelets satelism , EDTA induced

trombocytopeni

3. Pemeriksaan glukosa 2 jpp lebih rendah dibandingkan glukosa puasa

4. Nilai Absolut MCV tinggi pada pasien Anemi defisiensi Fe, karena polikromasi

5. Nilai Fe serum tinggi pada pasien Anemi defisiensi Fe, bila ada inflamasi karena
Fe adalah protein fase akut

6. Isolated peningkatan Gamma GT, pasien tanpa kelainan hepar atau keganasan,
sering pasien konsumsi obat-obat herbal

7.Kasus Hepatitis A, klinis lab kimia jelas namun pem IgM anti HAV Negatif
Serokonversi terjadi lebih lambat
 INTERPRETASI HASIL LABORATORIUM
✓ NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN
✓ VARIASI BIOLOGIS: usia, kehamilan, variasi harian LABORATORIUM
YANG AKURAT,
✓ KONSUMSI obat-obatan, suplemen PENTING SEKALI
✓ KORELASI ANTAR PARAMETER PEMERIKSAAN UNTUK MEMBANTU
KLINISI
MENATALAKSANA
PASIEN
BILA DOKTER ADA FAKTOR-FAKTOR YANG MUNGKIN
MEMPENGARUHI DAN TIDAK SESUAI TEMUAN KLINIS, atau
PERLU PERLAKUAN KHUSUS MOHON DAPAT BERKOORDINASI
DENGAN PIHAK LABORATORIUM PEMERIKSA

BAYI BALITA REMAJA DEWASA MANUL

A
Basic Medicine, 22 November 2020