IPGKTI/JHEP/UKK/BR05

UNIT KOLEJ KEDIAMAN

JABATAN HAL EHWAL PELAJAR
IPG KAMPUS TEMENGGONG IBRAHIM
JOHOR BAHRU.
NO TEL: 07-2364788 / EXT:121

Borang Permohonan Tinggal Luar Kolej Kediaman

(Isi dalam (2) salinan)

1. Nama : ……………………………………………………………… No. K/P : ……………………....

2. Semester : ………………. Opsyen : ……………………………… Tahun Ambilan : ……………….

3. Tinggal Di Blok Kediaman : ……………………….

4. Alamat Semasa Tinggal Di Luar Kolej Kediaman : ...…………………………......................................

…………………………………………………………………………………………………………...

5. Alamat Tetap (kampung) : ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………...

Tel. Rumah : ………………………………………… H/P : …………………………………………...

6. Sebab Memohon : ……………………………………………………………………………………….

Tarikh : ………………………….. ………………………………………….

(Tandatangan Pemohon)

Ulasan Warden Asrama :

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………….
(Tandatangan Warden)

Nama :

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh : ………………………………. ………………………………………….

(Tandatangan KJ Hal Ehwal Pelajar)

KEMAS KINI APRIL 2021