FORM INSPEKSI APD

PT META ADHYA TIRTA UMBULAN

DEPARTEMEN K3

Inspektor: Tanggal:
Departemen: Jam:
No. Dokumen: Lokasi

Kondisi
No Item Jumlah Tindak lanjut Keterangan
Baik Cukup baik Rusak
Safety helmet
Apakah ada Logo META, HSE, nama perusahaan dan
1
Nama karyawan
Apakah kondisi tali dagu baik, mudah di atur, dan
3
cukup lentur?
Apakah kondisi helm bersih dan tidak di modifikasi (di
4 cat, di tulis, di eri hiasan, di design tidak sesuai
standart)?
5 Apakah helm tidak kadaluarsa?

6 Apakah Helm dipakai dengan benar atau tidak?

Apakah kondisi helm baik? Tidak retak, berlubang atau

7
ada bagian yang sudah pecah dan hilang?

Safety shoes

1 Apakah safety shoes sesuai standart keselamatan ?

Apakah kondisi safety shoes baik, tidak robek dan

2
lapuk?
Apakah telapak safety shoes baik, tidak retak, anti slip
3
dan haus/tipis lapisannya?

4 Apakah jahitan safety shoes tidak lepas atau terbuka?

Apakah kondisi safety rubber oots baik, tidak robek

5
dan lapuk?
Apakah telapak safety rubber boots baik, tidak retak,
6
anti slip, dan tidak aus/tipis lapisannya?
Safety googles
Apakah safety googles yang tersedia sesuai standard
1
keselamatan?
Apakah kondisi safety googles baik, lengkap dengan
2
tangkainya, tangkainya tidak patah dan disambung?
Apakah setelan tangkai berfungsi baik, dapat
3
diperpanjang dan diperpendek?
Apakah kaca dalam kondisi baik, tidak ada goresan,
4
buram, atau retak?
Apakah kondisi safety googles gelap baik, cukup untuk
5
menahan cahaya matahari?
Apakah Faceshild yang tersedia sesuai dengan
6
standart keamanan?
Apakah kondisi faceshield baik, tidak retak, banyak
7
goresan atau buram?
Safety Harness

Apakah kondisi webing baik, tidak robek dan seratnya

1
tidak rusak?
Apakah tali webbing dalam kondisi baik, jahitan tidak
2
tertarik, robek atau bekas terakar?
Apakah D-ring dalam kondisi baik, tidak retak, karatan
3
dan ujungnya tajam?
Apakah kondisi buckles baik, tidak rusak, berkarat
4
atau berlubang?
5 Apakah konektor tidak rusak, berkarat dan retak?
Apakah kondisi lanyard baik, tidak rusak, retak dan
6
berkarat?
Apakah tali lanyard baik atau tidak terikat dalam
7
simpulan, robek, dan seratnya keluar?
Safety vest

1 Apakah safety vest dalam kondisi baik, tidak robek?

2 Apakah safety vest dipakai dengan benar atau tidak?

3 Apakah Safety vest terdapat reflector?
4 Apakah reflector dapat menyala pada saat gelap?