JOB PERTAMINA – MEDCO E&P SIMENGGARIS

FORMULIR PRAKUALIFIKASI TENDER

TENDER PREQUALIFICATION FORM

NO. TENDER / TENDER NO.:

CS53651

JUDUL TENDER / TENDER TITLE:

JASA TRANSPORTASI LAUT UNTUK KEGIATAN WELL SERVICES

DI LAPANGAN SIMENGGARIS TAHUN 2024

Page 1 of 16
 Daftar Isi

1. UMUM ............................................................................................................................................
GENERAL
1.1. Perusahaan ...........................................................................................................................
Company
1.2. Lingkup Pekerjaan .................................................................................................................
Scope of Works
1.3. Tempat Kerja .........................................................................................................................
Work Location
1.4. Tata Cara Pendaftaran ..........................................................................................................
Registration Procedures
1.5. Metode Penilaian Prakualifikasi ............................................................................................
Prequalification Method
1.6. Tata Cara Penilaian Prakualifikasi ........................................................................................
Prequalification Procedures

2. PERSYARATAN KUALIFIKASI .....................................................................................................

PREQUALIFICATION REQUIREMENT
2.1. Aspek Administrasi ................................................................................................................
Administrative Aspects
2.2. Aspek Teknis .........................................................................................................................
Technical Aspects

3. DOKUMEN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI ..................................................................................

PREQUALIFICATIONEVALUATION DOCUMENT

4. PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI ........................................................

PREQUALIFICATION DOCUMENT SUBMISSION

5. DAFTAR PESERTA TENDER ......................................................................................................

TENDER PARTICIPANT LIST

6. KETENTUAN UMUM .....................................................................................................................

GENERAL CONDITIONS

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRAKUALIFIKASI .................................

ATTACHMENT 1 – PREQUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 2 – PERHITUNGAN NILAI KEMAMPUAN DASAR ..........................................................

ATTACHMENT 2 – KD CALCULATION

LAMPIRAN 3 – PERSYARATAN KONSORSIUM ...............................................................................

ATTACHMENT 3 – CONSORTIUM REQUIREMENTS

LAMPIRAN 4 – SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI PERSYARATAN MIN TKDN

ATTACHMENT 4 – STATEMENT LETTER OF MIN. LOCAL CONTENT COMPLIANCE

LAMPIRAN 5 – PERSYARATAN TAMBAHAN ...................................................................................

ATTACHMENT 5 – ADDITIONAL REQUIREMENTS

Page 2 of 16
1. UMUM 1. GENERAL
1.1. Perusahaan 1.1. Company
JOB PERTAMINA MEDCO E&P SIMENGGARIS JOB PERTAMINA MEDCO E&P
(“Perusahaan”) suatu badan kerjasama operasi SIMENGGARIS (“Company”) is joint
yang dibentuk oleh PT Pertamina Hulu Energi operating body formed by PT Pertamina
Simenggaris dan PT Medco E & P Simenggaris. Hulu Energi Simenggaris and PT Medco
Berkedudukan di Jakarta dan beralamatkan di E&P Simenggaris. Having its registered
Gedung The Energy, Lantai 26, SCBD Lot 11A, office at The Energy Building 26th Fl., SCBD
Jl. Jend. Sudirman, Jakarta 12190, Indonesia. Lot 11A, Jl. Jend. Sudirman, Jakarta 12190,
Indonesia.

Dalam proses penilaian Prakualifikasi ini, In this Prequalification process, Company

Perusahaan bertindak untuk dan atas namanya acting on behalf of itself and/or as a
sendiri dan/atau afiliasinya. representative of its affiliate.

1.2. Lingkup Pekerjaan 1.2. Scope of Works

Untuk mendukung kegiatan operasinya, In order to support its operational activities,
Perusahaan bermaksud melaksanakan Tender Company intends to procure ”CS53651”
”CS53651” Jasa Transportasi Laut Untuk Jasa Transportasi Laut Untuk Kegiatan Well
Kegiatan Well Services di Lapangan Simenggaris Services di Lapangan Simenggaris tahun
tahun 2024 di Tempat Kerja sebagaimana 2024 at Work Location as stated below.
ditetapkan di bawah ini.

KONTRAKTOR bertanggung jawab untuk CONTRACTOR shall be responsible to

menyediakan Jasa Transportasi Laut Untuk provide Jasa Transportasi Laut Untuk
Kegiatan Well Services di Lapangan Simenggaris Kegiatan Well Services di Lapangan
tahun 2024 selama Jangka Waktu Kontrak Dalam Simenggaris tahun 2024 during the Term of
pekerjaannya, KONTRAKTOR wajib Contract. The scope of Work,
menyediakan kapal/LCT/tongkang sebagai alat CONTRACTOR shall provide vessel
transportasi/angkutan laut/sungai, melakukan /LCT/tongkang sebagai alat
bongkar muat dan menyediakan tempat transportasi/angkutan laut/sungai,
penumpukan barang untuk mendukung kegiatan melakukan bongkar muat dan menyediakan
servis sumur berdasarkan panggilan. tempat penumpukan barang untuk
mendukung kegiatan servis sumur
berdasarkan panggilan.

1.3. Tempat Kerja 1.3. Work Location

Tempat Kerja adalah tempat pelaksanaan Work Location is the location where the
Pekerjaan, yaitu di wilayah operasi Perusahaan Services shall be provided, which is at
yang meliputi Seluruh Blok Simenggaris Company’s operation areas that includes All
Simenggaris Block

1.4. Tata Cara Pendaftaran 1.4. Registration Procedures

1.4.1. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti
proses penilaian Prakualifikasi diharuskan
terdaftar di dalam Centralized and Integrated
Vendor Database (”CIVD”) dan memiliki Sertifikat
Pengganti Dokumen Administrasi (”SPDA”) yang
masih berlaku.
1.4.1. Good/Service Provider interested in this
Prequalification process shall be registered
in Centralized and Integrated Vendor
Database (“CIVD”) and obtains valid
Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi
(“SPDA”).

1.4.2. Penyedia Barang/Jasa yang akan mengikuti
proses Prakualifikasi/Tender pada kegiatan
usaha hulu minyak dan gas bumi wajib terdaftar
dalam CIVD dan memiliki SPDA yang masih
berlaku.
1.4.2. Good/Service Provider who is interested in
following the Prequalification/Tender shall
have valid SPDA and registered on CIVD.

1.4.3. Tata waktu dan tempat pemasukan dokumen 1.4.3. Schedule and place of Prequalification
penilaian Prakualifikasi mengacu pada informasi documents submission shall refer to the
yang dicantumkan pada situs e-proc information contained in the Company’s e-

Page 3 of 16
 Perusahaan, CIVD kecuali ditentukan lain oleh
Perusahaan.
1.4.4. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti
penilaian Prakualifikasi wajib mendaftarkan diri
melalui situs e-proc Perusahaan dengan
mencantumkan alamat e-mail nara hubung dari
Penyedia Barang/Jasa.
1.4.5. Setelah Penyedia Barang/Jasa melakukan apa
yang disampaikan dalam angka 1.4.4 di atas,
Penyedia Barang/Jasa wajib melengkapi
dokumen Prakualifikasi sesuai Bab 4 di bawah
ini.
1.4.6. Penyedia Barang/Jasa yang tidak memenuhi
salah satu persyaratan sebagaimana disebutkan
pada angka 1.4.4 dan 1.4.5 di atas dinyatakan
tidak lulus penilaian Prakualifikasi.
1.5. Metode Penilaian Prakualifikasi
Penilaian Prakualifikasi ini menggunakan metode
“Lulus/Tidak Lulus” dimana Penyedia
Barang/Jasa wajib memenuhi seluruh
persyaratan yang ditetapkan. Kegagalan
memenuhi salah satu persyaratan akan
mengakibatkan tidak lulus penilaian
Prakualifikasi.
1.6. Tata Cara Penilaian Prakualifikasi
Tata cara pelaksanaan penilaian Prakualifikasi
mengacu kepada Pedoman Tata Kerja Nomor
PTK-007/SKKIA0000/2023/S9 (Revisi-05) dan
aturan perubahannya yang diterbitkan oleh SKK
Migas (“PTK007”), Petunjuk Pelaksanaan Tender
Nomor EDR-0143/SKKIH0000/2023/S0 dan
perubahannya yang diterbitkan oleh SKK Migas
(”JUKLAK TENDER”).
2. PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI
Untuk dapat mengikuti proses penilaian
Prakualifikasi, Penyedia Barang/Jasa harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
2.1. Aspek Administrasi
2.1.1. Penyedia Barang/Jasa memiliki kualifikasi usaha
sebagai Usaha Kecil/Menengah/Besar.
2.1.2. Klasifikasi bidang usaha Penyedia Barang/Jasa:
a. 501-Angkutan Laut
b. 5013-Angkutan Laut Dalam Negri Untuk
Barang\50133 – Angkutan Laut Dalam Negri
Untuk barang Khusus
c. Klasifikasi lainnya yang berhubungan
(isi sesuai KBLI 2020)
proc website, CIVD, unless otherwise stated
by Company.
1.4.4. Good/Service Provider who is interested in
following the prequalification required to
register via the Company's e-proc by
including the contact person e-mail address
of the Good/Service Provider.
1.4.5. After the Good/Service Provider have
fulfilled the requirements stated in the point
1.4.4 above, the Good/Service Provider
must complement the Prequalification
documents in accordance with Chapter 4.
below.
1.4.6. Good/Service Provider that does not meet
the requirements according to point 1.4.4
and 1.4.5 above will not pass the
Prequalification.
1.5. Prequalification Method
This Prequalification is using a “Pass/Fail”
method whereby Good/Service Provider are
required to comply with all of the
requirements. Failure to comply with any of
the requirements will cause failure in this
Prequalification.
1.6. Prequalification Procedures
This Prequalification process shall be
conducted pursuant to the Pedoman Tata
Kerja Nomor PTK-007/SKKIA0000/2023/S9
(Revisi-05) and its amendment issued by
SKK Migas (”PTK007”), Petunjuk
Pelaksanaan Tender Nomor EDR-
0143/SKKIH0000/2023/S0 and its
amendment issued by SKK Migas (”JUKLAK
TENDER”).
2. PREQUALIFICATION REQUIREMENT
In order to participate in this Prequalification
process, Good/Service Provider shall meet
the requirements below:
2.1. Administrative Aspects
2.1.1. Good/Service Provider having business
qualification Small/Medium/Large scale
enterprise.
2.1.2. Classification of Good/Service Provider is:
a. 501-Angkutan Laut
b. 5013-Angkutan Laut Dalam Negri
Untuk Barang\50133 – Angkutan Laut
Dalam Negri Untuk barang Khusus
c. Klasifikasi lainnya yang berhubungan
(isi sesuai KBLI 2020)
Page 4 of 16
2.1.3. Memiliki surat izin usaha SIUPAL sesuai dengan 2.1.3. Obtaining business permit/license SIUPAL
kualifikasi dan klasifikasi usaha yang based on required qualification and
dipersyaratkan. classification.

2.1.4. Penyedia Barang/Jasa wajib berdomisili di 2.1.4. Good/Service Provider shall be domiciled in
provinsi daerah operasi Perusahaan the province where the Company operates.

2.1.5. Tidak dalam status terkena sanksi merah atau 2.1.5. Not under the status of red or black
hitam sebagaimana diatur dalam PTK007 sanctions pursuant to PTK007 and/or
dan/atau JUKLAK TENDER, selama proses JUKLAK TENDER during the
penilaian Prakualifikasi berlangsung. Prequalification process.

2.1.6. Dalam hal Penyedia Barang/Jasa melakukan
Konsorsium, Penyedia Barang/Jasa wajib
memenuhi ketentuan dalam Lampiran 3 di bawah
ini.
2.1.7. Konsorsium dapat dibentuk oleh Penyedia
Barang/Jasa yang mendaftar dengan Penyedia
Barang/Jasa lainnya, baik yang mendaftar
maupun yang tidak mendaftar. Keikutsertaan
dalam bentuk Konsorsium wajib pasti pada saat
penyampaian dokumen Prakualifikasi
2.1.6. In the event the Good/Service Provider
registered as Consortium, the concerned
Good/Service Provider shall comply with the
provisions under Attachment 3 herein.
2.1.7. The Consortium may be formed by
Goods/Service Providers who register with
other Providers, whether they have
registered or not. Participation as a
Consortium shall be declared at the time of
submission of the Prequalification
documents.

2.1.8. Memenuhi aspek administrasi lainnya sesuai 2.1.8. Comply with other administration
dengan yang dipersyaratkan dalam formulir requirements described in pre qualification
penilaian Prakualifikasi ini. evaluation form herein

2.2. Aspek Teknis 2.2. Technical Aspects

2.2.1. Pemenuhan persyaratan K3LL sesuai dengan 2.2.1. Compliance of K3LL requirements
ketentuan standardisasi kualifikasi K3LL yang regarding with the K3LL standardization
ditetapkan oleh SKK Migas. provisions established by SKK Migas.
Khusus Calon Peserta Tender berupa Specifically for Good/Service Providers in
Konsorsium, Pemuka Konsorsium (Leadfirm) the form of a Consortium, the Consortium
wajib memenuhi persyaratan K3LL. Leader (Leadfirm) is required to meet K3LL
requirements.

2.2.2. Bukti telah memiliki pengalaman menyelesaikan
pekerjaan sejenis minimal satu kali dalam kurun
waktu 10 (sepuluh tahun) terakhir, dihitung dari
tanggal pengumuman/undangan Prakualifikasi,
pada subbidang usaha yang sesuai dengan
Paket Tender pada semua industri.
Pengalaman yang diperhitungkan adalah
sebagai pelaksana utama, anggota Konsorsium,
atau sebagai subkontraktor.
2.2.2. The evidence of having experience in
completing similar work at least once within
the last ten (10) years, started from the
announcement/invitation of Prequalification,
in related business sub-sector with the
Tender Package in all industries.
The experience considered can be as the
main contractor, member of a Consortium,
or as a subcontractor.

2.2.3. Minimum Nilai Kemampuan Dasar (KD) adalah 2.2.3. Minimum KD (Basic Capability) value is
Rp624.960.000,-. Rp624.960.000,-.

2.2.4. Calon Peserta Tender menyampaikan 2.2.4. Good/Service Provider shall submit KD
perhitungan nilai kemampuan dasar (KD) dari (Basic Capabilty) value from the Highest
nilai pengalaman tertinggi (NPt) dengan Experience Value (NPt) according to the
ketentuan: following provisions :
▪ KD = 5 x NPt ▪ KD = 5 x NPt
Untuk Tender Barang, Jasa Lainnya, dan For Goods, Other Services, and Consultant
Jasa Konsultansi Service Tender

Page 5 of 16
 (Hapus yang tidak diperlukan) (Deleted if not applicable)

2.2.5. NPt diperhitungkan dari satu atau lebih pekerjaan
atau Kontrak yang telah diselesaikan dalam
kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir pada
subbidang usaha yang sesuai dengan
persyaratan.
2.2.5 The Highest Experience Value (NPt) shall be
calculated from completed one or more work
or contract within the last (10) ten years in
related to required business sub-sector.

2.2.6. Bukti status kepemilikan dan/atau penguasaan 2.2.6. Evidence of ownership and/or possession of
alat kerja utama untuk Tender menara the main equipment for the Drilling
pengeboran/kerja ulang onshore. Rig/Workover Rig Tender onshore.

2.2.7. Bukti status bendera untuk Tender menara 2.2.7. Evidence of flag status for offshore Drilling
pengeboran/kerja ulang offshore dan perkapalan. Rig/Workover Rig Tender and
marine/vessel.

2.2.8. Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan 2.2.8. Comply with other technical requirements as
yang dipersyaratkan dalam formulir penilaian described in this Prequalification form.
Prakualifikasi ini.

3. DOKUMEN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI 3. PREQUALIFICATION DOCUMENT

Mengacu kepada persyaratan penilaian Pursuant to Prequalification requirements,
Prakualifikasi yang telah ditetapkan, Penyedia Good/Service Provider must fill and submit
Barang/Jasa harus mengisi dan menyerahkan Prequalification documents as the Tabel 3
dokumen penilaian Prakualifikasi yang tercantum below.
pada Tabel 3 dibawah.

4. PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN 4. PREQUALIFICATION DOCUMENT

PRAKUALIFIKASI
4.1. Penyedia Barang/Jasa harus menyerahkan
seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam
bentuk sesuai dengan ketentuan di atas.
Dokumen penilaian Prakualifikasi harus
diserahkan pada waktu, tanggal, dan tempat
yang telah ditentukan dan dicantumkan pada
situs e-proc Perusahaan dan CIVD, kecuali
ditentukan lain oleh Perusahaan
SUBMISSION
4.1. Good/Service Provider must submit all
required documents in the form as stipulated
above. Prequalification documents must be
submitted on the date, time and place as
mentioned on the Company’s e-proc website
and CIVD, unless otherwise specified by
Company

4.2. Hardcopy dokumen penilaian Prakualifikasi 4.2. Hardcopy of Prequalification document must
dikirimkan ke kantor JOB Pertamina – Medco be sent to the Buyer.
E&P Simenggaris ditujukan kepada Buyer
Perusahaan.

Dokumen penilaian Prakualifikasi ditujukan Prequalification documents should be

kepada : addressed to:

Panitia Tender
JOB Pertamina Medco E&P Simenggaris
Gedung The Energy, Lantai 26, SCBD Lot 11A, Jl. Jend. Sudirman Kav 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta
Selatan, Jakarta 12190, Indonesia
Email To : JOBSimenggaris-PanitiaPengadaan@medcoenergi.com
CC : Sri.Anondo@medcoenergi.com dan Carla.Femilia@medcoenergi.com

5. DAFTAR PESERTA TENDER 5. BIDDER LIST

Penyedia Barang/Jasa yang lulus penilaian Good/Service Provider who passes the
Prakualifikasi akan dicantumkan dalam daftar Prequalification will be included in the Bidder
Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti list and will be invited to participate in the
proses tender selanjutnya. next tender process

Page 6 of 16
6. KETENTUAN UMUM
6.1. Apabila terdapat satu atau lebih ketentuan atau
persyaratan dalam formulir penilaian
Prakualifikasi yang bertentangan dengan
PTK007 dan/atau JUKLAK TENDER, atau belum
cukup diatur, maka ketentuan atau persyaratan
yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur
dalam PTK007 dan/atau JUKLAK TENDER.
6.2. Penyedia Barang/Jasa wajib mematuhi dan
melaksanakan etika bisnis yang berlaku secara
umum dan wajib untuk melakukan tindakan-
tindakan untuk menghindari praktek-praktek
monopoli dan persaingan usaha tidak sehat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku serta wajib untuk menghindari
penggunaan barang-barang illegal
6.3. Paket Tender dengan nilai sampai dengan
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah)
atau US$20,000,000.00 (dua puluh juta dolar
Amerika Serikat) mengikuti ketentuan:
a. Diikuti oleh Perusahaan Dalam Negeri,
Perusahaan Nasional, Konsorsium
Perusahaan Dalam Negeri dengan
Perusahaan Dalam Negeri, dan/atau
Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri
dengan Perusahaan Nasional;
b. Perusahaan Dalam Negeri atau Perusahaan
Dalam Negeri sebagai pihak dalam
Konsorsium wajib mengerjakan minimal
sebesar 30% (tiga puluh persen) dari nilai
Kontrak;
c. Perusahaan Asing dapat mengerjakan
sebagai subkontraktor dengan nilai maksimal
25% (dua puluh lima persen) dari biaya
komponen jasa;
6.4. Paket Tender dengan nilai lebih dari
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah)
atau US$20,000,000.00 (dua puluh juta dolar
Amerika Serikat) mengikuti ketentuan:
a. Diikuti oleh Perusahaan Dalam Negeri,
Perusahaan Nasional, Konsorsium
Perusahaan Dalam Negeri dengan
Perusahaan Dalam Negeri, Konsorsium
Perusahaan Dalam Negeri dengan
Perusahaan Nasional dan/atau Perusahaan
Asing;
b. Perusahaan Dalam Negeri atau Perusahaan
Dalam Negeri sebagai pihak dalam
Konsorsium wajib mengerjakan minimal
6. GENERAL CONDITIONS
6.1. If any one or more provisions or
requirements under this Prequalification
form is in contrary to the PTK007 and/or
JUKLAK TENDER, or not sufficiently
regulated, then the provisions or
requirements specified in PTK007 and/or
JUKLAK TENDER shall prevail.
6.2. Good/Service Provider shall comply with
and perform the generally applied business
ethics and shall avoid itself from any
practices of monopolistic practices and
unfair business competition pursuant to the
prevailing statutory regulations also shall
avoid itself from using any illegal goods.
6.3. Tender Package with the amount up to
Rp200.000.000.000,00 (two hundred billion
rupiah) or US$20,000,000.00 (twenty million
United States dollars) shall comply with the
following provisions:
a. Entered by Domestic Company, National
Company, Consortium between
Domestic Companies, and/or
Consortium between Domestic
Company with National Company;
b. Domestic Company or Domestic
Company as the party of the Consortium
shall carry out the work at the minimum
of 30% (thirty percent) of the Contract
value;
c. Foreign Company as the subcontractor
at the maximum of 25% (twenty five
percent) of the service costs
6.4. Tender Package with the amount more than
Rp200.000.000.000,00 (two hundred billion
rupiah) or US$20,000,000.00 (twenty million
United States dollars) shall comply with the
following provisions:
a. Entered by Domestic Company, National
Company, Consortium between
Domestic Companies, Consortium
between Domestic Company with
National Company and/or Foreign
Company;
b. Domestic Company or Domestic
Company as the party of the
Consortium shall carry out the work at
Page 7 of 16
 sebesar 15% (lima belas persen) dari nilai
Kontrak;
c. Perusahaan Asing dapat mengerjakan
sebagai subkontraktor dengan nilai maksimal
30% (tiga puluh persen) dari biaya komponen
jasa;
6.5. Penyedia Barang/Jasa yang memiliki Hubungan
Istimewa dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya,
tidak diperbolehkan secara bersama-sama
menjadi peserta yang berkompetisi dalam proses
Tender yang sama. Ketentuan ini tidak berlaku
bagi BUMN/BUMD.
6.6. Validitas seluruh dokumen penilaian
Prakualifikasi yang dipersyaratkan dalam formulir
penilaian Prakualifikasi ini harus masih berlaku
selama proses penilaian Prakualifikasi
berlangsung sampai dengan ditunjuk sebagai
pemenang.
6.7. Formulir penilaian Prakualifikasi ini dibuat dalam
dua teks bahasa yaitu Bahasa Indonesia dan
Bahasa Inggris dan apabila terjadi perbedaan
penafsiran pasal-pasal dalam formulir penilaian
Prakualifikasi, yang berlaku adalah versi Bahasa
Indonesia. Akan tetapi, dalam hal hanya terdapat
satu bahasa, maka bahasa tersebut adalah
bahasa yang berlaku dan mempunyai kekuatan
hukum. Tiap lampiran dari formulir penilaian
Prakualifikasi ini merupakan bagian tidak
terpisahkan dari formulir penilaian Prakualifikasi.
Seluruh huruf kapital yang digunakan dan tidak
secara spesifik didefinisikan di dalam formulir
penilaian Prakualifikasi ini akan memiliki arti
sebagaimana yang didefinisikan dalam PTK007
dan/atau JUKLAK TENDER.
the minimum of 15% (fifteen percent) of
the Contract value;
c. Foreign Company as the subcontractor
at the maximum of 30% (thirty percent)
of the service costs
6.5. Good/Service Provider who has a ”Special
Relationship” with others, are not allowed to
participate together as competitors in the
same Tender process. This provision does
not apply to BUMN/BUMD.
6.6. The validity of all Prequalification documents
required in Prequalificationevaluation form
must be valid during Prequalification
process until winner appointment.
6.7. This Prequalification form is made in dual
language, Bahasa Indonesia and English,
and in case of conflicting interpretation of the
two texts, the text in Bahasa Indonesia shall
prevail. However, in the event there is only
one language available, such language shall
be valid and legally binding. Each
attachment shall be an integral part of this
Prequalification form.
All capital letters used and not specifically
defined in this Prequalificationevaluation
form shall have the meaning as defined in
the PTK007 and/or JUKLAK TENDER.
Page 8 of 16
 TABEL 3. DOKUMEN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

Tata Cara Penyerahan Dokumen

Penilaian Prakualifikasi
No Jenis Dokumen
Hardcopy Softcopy
Asli/Original (PDF, max 20MB)
Aspek Administrasi
1 Melampirkan Surat Pernyataan Keikutsertaan Prakualifikasi yang
ditandatangani diatas materai menggunakan format Lampiran 1 pada
V
dokumen Prakualifikasi ini.

2 Melampirkan Salinan SPDA yang masih berlaku, sesuai golongan

usaha dan bidang usaha Tender yang akan dilaksanakan. V

3 Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB) Berbasis Risiko yang

berdomisili di provinsi Kalimantan Utara. V

4 Melampirkan Salinan Surat izin usaha atau sertifikat yang masih

berlaku sebagai pembuktian subbidang usaha yang ditetapkan
sesuai dengan lingkup kerja dalam Paket Tender.
Lampiran jenis usaha: V
- Penyelenggaraan dan Pengusahaan Angkutan Laut:
Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (“SIUPAL”).

5 Melampirkan Surat pernyataan kesanggupan memenuhi persyaratan

minimal TKDN yang ditandatangani diatas materai, format
V
menggunakan Lampiran 4 pada dokumen Prakualifikasi ini.

6 Melampirkan Salinan Perjanjian atau nota kesepahaman Konsorsium

untuk Calon Peserta Tender yang berbentuk Konsorsium dengan
memenuhi ketentuan pada Lampiran 3 pada dokumen Prakualifikasi V
ini.

7 Lampiran 5. Menyebutkan nama dan bendera kapal dilengkapi

dengan dokumen kapal untuk unit sebagai berikut :
V
a) 1 (satu) unit LCT :
Aspek Teknis
8 Untuk pembuktian NPt, wajib melampirkan :
1. Salinan kontrak
2. Bukti Salinan serah terima sebagian atau seluruh pekerjaan
3. Salinan surat penagihan yang menginformasikan minimal
informasi tentang : V
o Judul kontrak
o Nilai kontrak atau pekerjaan
o Nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa,
narahubung pemilik kontrak
9 Melampirkan perhitungan KD yang ditandatangani diatas materai
menggunakan format Lampiran 2 pada dokumen Prakualifikasi ini. V

10 Melampirkan Salinan sertifikat e-CHSEMS yang masih berlaku

sesuai ketentuan standardisasi kualifikasi e-CHSEMS yang
ditetapkan oleh SKK Migas sesuai dengan tingkat resiko dalam V
tender ini Tinggi.

Page 9 of 16
Nomor Surat : ________
Nama perusahaan : ________
No. SPDA CIVD : ________ tertanggal _______

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRAKUALIFIKASI

NOMOR TENDER: CS53651

JUDUL TENDER : JASA TRANSPORTASI LAUT UNTUK KEGIATAN WELL SERVICES

DI LAPANGAN SIMENGGARIS TAHUN 2024

JOB PERTAMINA – MEDCO E&P SIMENGGARIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

[-------nama--------] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk
bertindak serta mewakili PT [----------------], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. BAHWA, secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat
_________ (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte
pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);
2. BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai perusahaan berstatus [Perusahaan Dalam Negeri]
[Perusahaan Nasional] [Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas] (pilih
salah satu). Dalam hal dipilih Perusahaan Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan sebagai
berikut:
a. Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya
berbeda dari isi pernyataan tersebut pada angka 2 di atas, dan kondisi nyata tersebut tidak
memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak diakui
sebagai Perusahaan Dalam Negeri;
b. Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa keadaan
sesungguhnya berbeda dari isi surat pernyataan tersebut pada angka 2 di atas, dan kondisi
nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka kami
bersedia dikenakan sanksi kategori hitam dan penalti finansial;
3. BAHWA, kami bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam PTK Pengelolaan Rantai Suplai Buku
Kedua Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Revisi 05, Petunjuk
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4. BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses penilaian Prakualifikasi adalah benar,
dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia
dinyatakan tidak lulus proses Prakualifikasi dan Tender, serta bersedia dikenakan sanksi hitam;

5. BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak
sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan Perusahaan atau afiliasinya
dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

6. BAHWA, tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori
merah dan/atau sanksi kategori hitam pada KKKS yang bersangkutan dan/atau tidak termasuk

Page 10 of 16
 dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori hitam yang berlaku pada
seluruh KKKS;

7. BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang

Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and
Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS Cost Recovery dan/atau SKK
Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;

8. BAHWA, tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan usaha tidak sehat,
menggunakan barang-barang/jasa ilegal dan melanggar etika bisnis;

9. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan konduite profesional saya;
10. BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap Kontrak yang dilaksanakan yang berakibat
Perusahaan terkena Loss Time Incident (“LTI”) di wilayah operasi Perusahaan dan afiliasinya
dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan selama proses tender berlangsung;

11. BAHWA, Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk
mewakili perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan
dan perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
12. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh
JOB PERTAMINA – MEDCO E&P SIMENGGARIS atau afiliasi atau anak Perusahaan, atau mitra
Perusahaan atau grup Perusahaan;
13. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Penilaian Prakualifikasi ini termasuk
melengkapi semua persyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-benarnya dan dengan
penuh tanggung jawab;

14. BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan
yang ditetapkan dalam tender ini.
Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga
terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses
tender ini.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki
kekuatan hukum yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp 10.000,- dan

tanda Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

Page 11 of 16
 LAMPIRAN 2 – PERHITUNGAN NILAI KEMAMPUAN DASAR

NOMOR TENDER: CS53651

JUDUL TENDER : JASA TRANSPORTASI LAUT UNTUK KEGIATAN WELL SERVICES

DI LAPANGAN SIMENGGARIS TAHUN 2024

JOB PERTAMINA – MEDCO E&P SIMENGGARIS

Yang bertandatangan di bawah ini:

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh
karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang
didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ---------
---------, beralamat di -----------------------------. Dengan ini menyampaikan perhitungan Nilai Kemampuan
Dasar sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa dimaksud dan ketentuan
yang diatur dalam PTK007 dan/atau JUKLAK TENDER beserta aturan perubahannya sebagai berikut:

Deskripsi Kontrak / PO Mulai Berakhir Nilai Kontrak / PO

Contract / PO Description Start Period End Period Value of the Contract /
PO
*please state USD/IDR

1.1 Nilai Kemampuan Dasar (KD) : Rp/USD

_______________________
1.2 Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) : Rp/USD
_______________________
Untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa Lainnya, dan Jasa Konsultansi, besarnya KD sama
dengan 5 x NPt.

NPt diperhitungkan dari satu atau lebih pekerjaan atau Kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun
waktu 10 (sepuluh tahun) terakhir pada subbidang usaha yang sesuai dengan persyaratan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari di temui data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan termasuk sanksi
perdata dan pindana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta : [dd-mm-yyyy]

Yang Menyatakan,
PT ---------------------

Materai Rp.10.000, dan tanda

Page 12 of 16
Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

Page 13 of 16
 LAMPIRAN 3 - PERSYARATAN KONSORSIUM

Calon Peserta Tender wajib memenuhi persyaratan sebagai Konsorsium :

1. Melampirkan salinan perjanjian Konsorsium (dapat berupa Nota Kesepahaman / MoU) yang memuat
namun tidak terbatas pada:
a. Tujuan dibentuknya Konsorsium;
b. Nomor tender, judul tender, penyelenggara tender;
c. Perusahaan yang menjadi pemuka Konsorsium (Leadfirm),
d. Struktur dan keanggotaan Konsorsium,
e. Hak dan tanggung jawab para pihak, secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di
antara anggota Konsorsium tersebut,
f. Bagian lingkup pekerjaan para pihak antara lain mencakup adanya penunjukan kepada salah-satu
anggota Konsorsium untuk mengurus seluruh administrasi tender baik Dokumen Penilaian
Prakualifikasi, Dokumen Penawaran maupun e-proc process, penandatanganan Kontrak,
g. Batas waktu Konsorsium yang ditetapkan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun setelah Kontrak
berakhir,
h. Ketentuan pelaksanaan pekerjaan berdasarkan jenis, nilai, dan perkiraan porsi pelaksanaan
pekerjaan masing-masing anggota Konsorsium mengacu pada PTK007 dan/atau JUKLAK
TENDER,
i. Pernyataan bahwa bersedia menyerahkan salinan perjanjian Konsorsium di hadapan Notaris jika
ditunjuk sebagai Pemenang Tender dan diserahkan sesuai jadwal penandatangan Kontrak,
j. Nomor rekening dan nama pemilik rekening yang digunakan oleh Konsorsium,
k. Seluruh anggota Konsorsium melepaskan, membebaskan dan membela Perusahaan dari dan
terhadap setiap kerugian, tuntutan dan gugatan hukum apabila terjadi perselisihan antar anggota
Konsorsium.

2. Minimal salah satu pihak yang tergabung dalam Konsorsium memiliki izin usaha yang sesuai dengan
yang dipersyaratkan;

3. Pemuka Konsorsium (Leadfirm) harus memenuhi golongan usaha yang dipersyaratkan;

4. Golongan usaha dari setiap pihak yang tergabung dalam Konsorsium tidak melebihi golongan usaha
yang dipersyaratkan;

5. Gabungan pengalaman masing-masing anggota Konsorsium sesuai dengan subbidang usaha Paket
Tender.
a. Pengalaman masing-masing anggota Konsorsium harus sesuai dengan rencana porsi pekerjaan
yang akan dilaksanakan.
b. KD diperhitungkan dari jumlah kumulatif KD seluruh perusahaan anggota Konsorsium yang
memenuhi syarat. Khusus untuk Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, dalam hal pengalaman pada
subbidang usaha yang sesuai tidak dapat dibuktikan dari satu Kontrak, maka pembuktian
pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa Kontrak atau yang diatur lain sesuai yang
diputuskan oleh SKK Migas. Calon Peserta Tender menghitung nilai KD dari jenis-jenis
pengalaman yang ditetapkan KKKS untuk memenuhi subbidang usaha yang sesuai.

6. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan dokumen Penilaian
Prakualifikasi dan tidak boleh terdapat perubahan susunan, penambahan maupun pengurangan
struktur dan keanggotaan Konsorsium selama proses Tender.

7. Leadfirm atau salah satu anggota Konsorsium yang diberi kuasa oleh Leadfirm untuk melakukan
pendaftaran kualifikasi harus memiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD.

8. Pemuka Konsorsium (Leadfirm) wajib memenuhi persyaratan K3LL (memiliki sertifikat e-CHSEMS
sesuai kategori risiko yang dipersyaratkan).

Page 14 of 16
 LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI PERSYARATAN MINIMAL TKDN

NOMOR TENDER: CS53651

JUDUL TENDER : JASA TRANSPORTASI LAUT UNTUK KEGIATAN WELL SERVICES

DI LAPANGAN SIMENGGARIS TAHUN 2024

JOB PERTAMINA – MEDCO E&P SIMENGGARIS

Yang bertandatangan di bawah ini:

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh
karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang
didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ---------
---------, beralamat di -----------------------------.
Dengan ini menyatakan kesanggupan memenuhi persyaratan batasan minimal TKDN pada tender ini
sebesar : 85 %

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki
kekuatan hukum yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp 10.000,- dan

tanda Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

Page 15 of 16
 LAMPIRAN 5 – PERSYARATAN TAMBAHAN

LIST NAMA DAN BENDERA DARI KAPAL YANG DI TAWARKAN

No NAMA KAPAL BENDERA

Page 16 of 16