PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, 312177 Kode Pos 97715
TERNATE

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE
NOMOR : 445 / / KPTS / RSUD / 2021
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU
RSUD Dr.H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.CHASAN BOESOIRIE

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

yang bermutu dan aman;

b. bahwa dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu

pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Dr.H.Chasan
Boesoirie, maka perlu dibentuk Komite mutu dan Keselamatan
Pasien;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
Tentang pokok-pokok Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 Tentang Keselamatan
Pasien RS
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No HK 02.02 / MENKES /535/
2016 Tentang Komite Nasioanl Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 80 Tahun 2020 Tentang
Komite Mutu Rumah Sakit.
 6. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor 117.1 / KPTS / MU /
2015 Tentang Pemberian Izin Operasional RSUD Dr.H.Chasan
Boesoirie.

7. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor :

821.2.22/KEP/14/2014 Tentang Pengangkatan dr.Syamsul Bahri
MS.Hi.Idris, Sp.OG,SH,M.M.Kes, Sebagai Direktur RSUD
Dr.H.Chasan Boesoirie.
8. Peraturan Daerah Provinsi Maluku Utara Nomor 8 Tahun 2008
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Provinsi Maluku Utara.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
1476/MENKES/SK/X/2003 Tentang Peningkatan Rumah Sakit
umum Daerah Dr.H.Chasan Boesorie.
10. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor 49 Tahun
2009 tentang Tugas Pokok Fungsi dan Uraian Tugas Jabatan
RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Provinsi Maluku Utara.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Membentuk Komite Mutu RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate

yang strukturnya seperti tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua : Komite Mutu RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate bekerja
sesuai dengan uraian tugas yang tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Komite Mutu RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate
bertanggung jawab kepada Direktur;
Keempat : Semua biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada
BKU BLUD RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, di evaluasi
setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di :Ternate
Pada tanggal : 08 Januari 2021
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dr.H.Chasan Boesorie
Tentang : Pembentukan Komite Mutu RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie
Nomor : 445 / / KPTS / RSUD / 2021

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU

RSUD Dr.H.CHASAN BOESOIRIE

KETUA KOMITE MUTU

Ferry Adref, S.Kep.Ns. M.Kep
NIP. 19820213 200012 1 005

SEKRETARIS
Rizal Padmi. AMTG
NIP. 19741202 199703 1 005

KORDINATOR SUB KOMITE KORDINATOR SUB KOMITE KORDINATOR SUB KOMITE

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO

Sarbanun.SKM, M.Sc. Syahbudin Arbain. S. ST.FT Dr Fadhila Armaijn. Sp.OG

NIP. 19670406 198803 2 019 NIP. 19660824 198801 1 001 NIP. 19751228 200501 2 008

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Hj. Tairah.Hi.Noh, S.ST,M.MKes
NIP. 19690627 199003 2 007
Ilham Buamona. S.Kep.Ns
NIP. 19760313 199503 1 001
Indrayani. S.Tr.TLMa
NIP. 19790127 200012 2 005
Gunawan. S.Kep.Ns
NIP. 19890207 201101 1 002
Yumna Hormati. S.Kep.Ns
Risnawati, S.Kep.Ns NIP. 19800305 200012 2 002
NIP. 19780605 200501 2 021
La Boni. S.Kep.Ns
Sofiyan Djainudin, S.Kep.Ns NIP. 19821231 201101 1 003
NIP. 19811005 200312 1 006
Sumardi Hatim. S.Kep.Ns
Fani Syamsuddin, S.ST.M.M.Kes NIP. 19810818 200012 1 002
NIP. 19821225 200312 2 004
Hijjah Qomaria, SKM. M.Kes
Maryam Rusny Taslim.S.Si.Apt NIP. 19900810 201501 2 001
NIP. 140344037
 KOMITE MUTU

Komite Mutu adalah sebuah lembaga non-struktural dibawah direktur utama

yang bertugas untuk membantu direktur utama dalam mempercepat peningkatan,
pengembangan mutu manajemen dan penelitian, keselamatan pasien serta
pelayanan.

Komite Mutu didukung oleh personalia berdasarkan jabatan sesuai dengan

struktur organisasi. Jabatan tersebut adalah sebagai berikut :

I. KETUA KOMITE MUTU

a. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu.
b. Tugas Pokok : Melaksanakan program mutu di RSUD
Dr.H.Chasan Boesoirie
c. Fungsi : Memberi saran kepada direktur utama berkaitan
dengan peningkatan mutu pelayanan, fasilitas
dan sumber daya manusia (SDM) di RSUD Dr.
H. Chasan Boesoirie
d. Uraian Tugas :
1. Melakukan pengkajian terhadap permasalahan mutu keselamatan
pasien, pelayanan mutu manajemen dan penelitian serta
perkembangan yang terjadi di unit-unit pelayanan, instalasi-instalasi
dan satuan-satuan kerja yang lainnya dilingkup rumah sakit.
2. Merumuskan kebijakan, penelitian dan pengembangan rumah sakit
3. Memberikan pertimbangan dan masukan kepada direksi tentang
pengembangan mutu keselamatan pasien, pelayanan, manajemen dan
penelitian, serta fasilitas dan sumber daya manusia (SDM)
4. Merumuskan upaya peningkatan mutu berdasarkan prioritas dan fakta
dilapangan
5. Menyampaikan saran tindak strategis dalam rangka percepatan dan
pengembangan mutu rumah sakit, serta pengawasan, pengendalian
mutu pelayanan oleh peserta didik dan penelitian
6. Menyelaraskan program peningkatan mutu yang sudah ada sebagai
program yang terintegrasi, sistematik, efektif, efisien dan akuntabel
7. Mengembangkan dan merumuskan pelaksanaan sistem remunerasi
dalam rangka peningkatan kesejahteraan pelanggan internal.
8. Menyusun program dan laporan komite mutu secara berkala.
9. Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi
RS
10. Melaksanakan tugas lain dalam lingkup rumah sakit yang diberikan
direktur utama.
 11. Berkoordinasi dengan para Direktur dan Kepala Instalasi, KSM dan
Unit kerja lain yang terkait pelaksanaan program mutu.
12. Dalam menjalankan tugasnya kepala komite mutu dibantu oleh
sekretaris, sub-komite keselamatan pasien, sub komite mutu
pelayanan, sub komite manajemen dan penelitian.
e. Wewenang :
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam pelaksanaan program
mutu
2. Meminta laporan pelaksanaan program mutu dari subkomite
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja.
4. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS terkait
pelaksanaan program mutu.
5. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi yang berkaitan dengan
program mutu.
II. SEKRETARIAT
a. Nama Jabatan : Sekretaris Komite Mutu.
b. Tugas Pokok : Melaksanakan tugas administrasi
perkantoran Komite mutu
c. Fungsi : Menjamin terselenggaranya kegiatan
kesekretariatan Komite Mutu
d. Uraian Tugas
1. Sekretariat merupakan pelaksana teknis yg berada dibawah Komite
Mutu.
2. Sekretariat dipimpin seorang pejabat yg bertanggung jawab langsung
kepada Ketua Komite Mutu.
3. Tugas sekretaris :
a. Menyusun agenda kegiatan
b. Mengkoordinasikan kegiatan Komite
c. Menyusun & mengkoordinasikan kegiatan penyusunan RKT & RBA
Komite Mutu
d. Membuat & mengkoordinasikan usulan remunerasi staf komite mutu.
e. Mengelola sumber daya Komite Mutu
f. Mengelola Dokumen Komite Mutu
g. Menyusun anggaran belanja Komite Mutu
h. Pelaporan pelaksanaan program & Kegiatan
i. Membantu mengelola sumber daya Komite Mutu
j. Menyiapkan rapat / pertemuan Komite Mutu
k. Menyiapkan / menerima surat menyurat Komite Mutu
l. Menyiapkan kebutuhan logistik Komite Mutu
 m.Mengumpulkan data yang diperlukan oleh masing-masing sub
komitesesuai bidangnya .
n. Mengklasifikassikan data sesuai dengan bidangnya.
III. SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

Uraian Tugas:
1. Bersama bidang dan unit terkait menyusun regulasi berupa kebijakan dan
pedoman terkait peningkatan mutu klinis dan manajemen.
2. Bersama bidang dan unit terkait menentukan prioritas program peningkatan
mutu pelayanan di rumah sakit setiap periodenya.
3. Bersama bidang dan unit terkait menyusun program kerja peningkatan mutu
rumah sakit.
4. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan unit pelayanan di rumah sakit
dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical
pathway, melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu.
5. Berkoordinasi dengan Penanggung Jawab Data Mutu (PIC), dalam
menyiapkan data-data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi pencapaian
indikator-indikator program peningkatan mutu pelayanan di area klinis dan
manajemen.
6. Bertanggung jawab terhadap laporan Indikator Mutu Unit, Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit dan Indikator Nasional Mutu.
7. Melaporkan hasil evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu kepada
Ketua Komite Mutu, untuk diteruskan kepada Direktur dan Dewan Pengawas.

IV. SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

Uraian Tugas:
1. Bersama bidang dan unit terkait menyusun regulasi rumah sakit berupa
kebijakan dan pedoman terkait dengan penerapan sasaran keselamatan
pasien.
2. Bersama bidang dan unit terkait menyusun program kerja sasaran
keselamatan pasien rumah sakit.
3. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan unit pelayanan dalam
menerapkan sasaran keselamatan pasien.
4. Berkoordinasi dengan unit kerja dan unit pelayanan dalam mengumpulkan
data-data yang dibutuhkan untuk monitoring dan evaluasi implementasi
sasaran keselamatan pasien, termasuk laporan insiden keselamatan pasien.
5. Memfasilitasi dan mengkoordinasikan kegiatan Root Cause Analysis untuk
insiden keselamatan pasien grade merah dan kuning.
6. Memberikan rekomendasi kepada unit kerja dan unit pelayanan terhadap
laporan investigasi sederhana sebagai tindak lanjut dari insiden keselamatan
pasien grade biru dan hijau.
 7. Bertanggung jawab atas pelaporan insiden keselamatan pasien kepada
Direktur, Dewan Pengawas dan Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP).

V. SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

Uraian Tugas:
1. Bersama bidang dan unit terkait menyusun regulasi rumah sakit berupa
kebijakan dan pedoman terkait dengan Manajemen Risiko.
2. Bersama bidang dan unit terkait menyusun program kerja Manajemen Risiko
rumah sakit
3. Berkoordinasi dengan unit kerja dan unit pelayanan termasuk Tim Kesehatan
dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit dan Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi dalam kegiatan manajemen risiko di rumah sakit untuk
mengidentifikasi, menilai dan mengevaluasi risiko.
4. Menyusun dan mengelola Risk Register rumah sakit yang telah disinkronkan
dengan dokumen Hazard Vulnerability Analysis (HVA) dan dukomen Infection
Control Risk Assesment (ICRA).
5. Bertangung jawab atas kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
rumah sakit yang dilakukan minimal sekali dalam setahun.
6. Melaporkan kegiatan manajemen risiko kepada Ketua Komite Mutu, untuk
diteruskan kepada Direktur dan Dewan Pengawas rumah sakit.

Ditetapkan di :Ternate
Pada tanggal : 08 Januari 2021
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
JL. Cempaka Tanah Tinggi Telp (0921) 3121777 FAX: 0921-312777
TERNATE

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
NOMOR: 445 / /KPTS/RSUD/2022
TENTANG
REVISI ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE NOMOR: 445/24KPTS/RSUD/2019
TENTANG PENANGGUNG JAWAB UNIT DATA INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kinerja dan menjamin mutu

pelayanan di rumah sakit perlu ditetapkan pelayanan yang
terstandarisasi berfokus pada keselamatan pasien berdasarkan
standard nasional dan berbasis standard internasional.
b. bahwa untuk memenuhi pelayanan rumah sakit yang
terstandarisasi, perlu ditetapkan penanggung jawab data
indikator mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan huruf a dan b di atas,
maka perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
Tentang pokok-pokok Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 Tentang Keselamatan
Pasien RS
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No HK 02.02 / MENKES /535/
2016 Tentang Komite Nasioanl Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 80 Tahun 2020 Tentang
Komite Mutu Rumah Sakit.
6. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor 117.1 / KPTS / MU /
2015 Tentang Pemberian Izin Operasional RSUD Dr.H.Chasan
Boesoirie.
7. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor :
821.2.22/KEP/14/2014 Tentang Pengangkatan dr.Syamsul Bahri
MS.Hi.Idris, Sp.OG,SH,M.M.Kes, Sebagai Direktur RSUD
Dr.H.Chasan Boesoirie.
8. Peraturan Daerah Provinsi Maluku Utara Nomor 8 Tahun 2008
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Provinsi Maluku Utara.
 9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
1476/MENKES/SK/X/2003 Tentang Peningkatan Rumah Sakit
umum Daerah Dr.H.Chasan Boesorie.
10. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor 49 Tahun
2009 tentang Tugas Pokok Fungsi dan Uraian Tugas Jabatan
RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Provinsi Maluku Utara.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H.
CHASAN BOESOIRIE TERNATE TENTANG REVISI KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. CHASAN
BOESOIRIE TERNATE NOMOR: 445/24/KPTS/RSUD/2019
TENTANG PENANGGUNG JAWAB DATA INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H.
CHASAN BOESOIRIE TERNATE.

Kedua : Mengubah dan menetapkan kembali susunan penanggung jawab

data indikator mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Dr Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate terlampir dalam
keputusan ini.
Ketiga : Uraian tugas penanggung jawab data indikator mutu dan
keselamatan pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.
Chasan Boesoirie sebagaimana dimaksud Diktum kesatu tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
Keempat : Semua biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada
PPK-BLUD RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie ternate.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan/kekurangan didalamnya akan dilakukan
pembetulan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal : 01 September 2022
Lampiran I Surat Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate
Nomor : 445/ /KPTS/RSUD/2022
Tanggal : 01 September 2022

DAFTAR PENANGGUNG JAWAB DATA INDIKATOR MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. CHASAN
BOESOIRIE TERNATE

NO NAMA PENANGGUNG JAWAB DATA RUANG KET

1 Efdi Umasugi.S.Kep.Ns Ruang Pria

2 Aisyah.S.Kep,Ns Ruang Wanita

3 Ervana Mas Agus, S.Kep, Ns Ruang Saraf

4 Toricelly Buladja, S.Kep, Ns Ruang Paru

5 Hendra Soleman. Amd.Kep Ruang VIP Amarilis

6 Rosmiyati Saleh. Amd.Kep Ruang Perinatologi

7 Nurneli, SST Ruang Anak

8 Alwia, Amd. Keb Ruang VIP Kebidanan

9 Hawa Djumadil Amd. Kep Ruang VIP Kemuning

10 Wahyudi Hanafi Ruang ICU

11 Indri Susanti, S.Kep, Ns Ruang CVCU

12 Indrayani. S.Tr.TLM Laboratorium

13 Sukardi Ladjuma, SST Radiologi

14 Rismayanti, Amd. Kep Pavillium Manuru

15 Fadila Arif. S.Tr.Kep Pavillium Kananga

16 Yuyun Yuniarti, Amd.Kep Instalasi Gawat Darurat

17 Suratmi Amien.S.Kep.Ns IRDA A

18 Apriyani Latawan. S.Kep.Ns IRDA B

19 Fitriani, S.ST Ruang Obstetri

20 Nugrani Olivia Pratama, Amd. Keb Ruang Ginekologi

21 Karim Y Ahmad, S.Tr. Kep Instalasi Bedah Sentral

22 Muhamad Alwan Wahid, S.Si Farmasi

23 Eka Rahmawati.AMK Polik Penyakit Dalam

24 Rahma Arifin, S.ST Polik Obgyn

25 Santi Batjo, AMK Polik Saraf

26 Santi M Taher, Amd. Kep, SKM Polik Bedah

27 Susanti Christina.S.Kep.Ns Ruang Hemodialisa

28 Rahmawati Polik Gigi dan Mulut

29 Ila Arfa, Amd. Kep Polik Onkologi

30 Alwia Albaar, SST Polik Anak

31 Irsan Subur, S.Tr Kep Polik THT

32 Misnawati Yasin Noch. Amd.Kep Polik Mata

33 Larajani.Amd.Kep Polik Bedah Syaraf

34 Farida Ahmad.AMK Polik Bedah Ortopedi

Polik Penyakit Kulit dan
35 Suryani Ali
Kelamin
36 Fadilah Halim, S.Psi Polik Kesehatan Jiwa

37 Haryanti Jufri, A.Md. Kep Polik Paru

38 Yusna Mesir, AMK Polik Jantung

39 Jumriani, SST. Ft Polik Fisioterapi

40 Lutfi Malan. SE Rekam Medik

41 Rosyelina Montilalu.S.ST Polik Rehab Medik

42 Susi Tjeng. SKM Pengaduan

43 Muhammad Fadli Lukman. Amd.Kom IT

44 Nadira L Hukum. SKM Keuangan

Penanggung Jawab
45 Haris Muhammad. SE
Ambulance
46 Safril Ali PPHP

47 Yunita Ardiana. S.AN IPRS

48 Fitri Trisnawati H Putri. Amd.TEM IPRS

Lampiran II Surat Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate
Nomor : 445/ /KPTS/RSUD/2022
Tanggal : 01 September 2022

URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB DATA INDIKATOR MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. CHASAN
BOESOIRIE TERNATE

Tugas Penanggung Jawab Data Unit

Tugas dan tanggung jawab Petugas Penanggung Jawab Data Unit yaitu:
1. Bersama dengan kepala unit bertanggung jawab dalam penyusunan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit.
2. Pelaksana proses pencatatan dan rekapitulasi data indikator mutu dan
keselamatan di unit.
3. Pelaksana proses pencatatan, pelaporan dan rekapitulasi data insiden
keselamatan pasien.
4. Pelaksana proses penyusunan daftar resiko unit/ruang/instalasi
5. Pelapor data indikator mutu dari unit ke PMKP.
6. Bersama dengan kepala unit bertanggung jawab dalam penyusunan
laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, insiden dan
manajemen resiko dari unit ke PMKP.
7. Menganalisa data indikator mutu unit kerja per triwulan sebagai kunci
keberhasilan indikator mutu rumah sakit.

Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal : 01 September 2022
Direktur