[……Nama Perusahaan….

[….alamat…..]

SURAT PERNYATAAN

Bersama ini, kami :

Nama : ……………………………………………………

Alamat : …………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa bahan baku dan barang jadi berupa :

No Jenis Barang (Papan, Jumlah Satuan (m3) Keterangan

Furniture, Handicraft, (unit/pcs)
Homeware/contoh
Frame)
1 Furniture 3 Pcs 3 Dari suplyer ……
2 Handycraft 10 Pcs 0.5 Dari Supyer …
3 Frame …… …. …..
4 Papan jati 7 lembar 2
5 Papan mahoni 5 lembar 1
dst Dst dst Dst
Jumlah

Barang-barang tersebut diatas adalah bahanbaku dan barang jadi yang sudah ada di [……Nama
Perusahaan….] sejak ………………………….

Bahanbaku/barang jadi tersebut merupakan hasil jual beli dengan disertai dokumen pembelian yang
sah.

Detail daftar barang menurut jenis ada dilampiran berikut dan tak terpisahkan dengan surat pernyataan
ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sleman, ……………….2017

[…Nama Perusahaan….]

( ………………………………………)
Direktur
[……Nama Perusahaan….]

Lampiran Furniture

No Nama Barang/Kode Jumlah Satuan Keterangan

(unit/cbm/m3)
1 Meja Oval 3 unit Dari suplyer …
2 Meja oval velg sepeda 10 0.5 m3 Dari Supyer….
3 Kursi tegak …… …. …..

Dst Dst dst dst

Jumlah

Lampiran Handicraft

No Nama Barang/Kode Jumlah Satuan Keterangan

(unit/cbm/m3)
1 Candle Holder 3 unit Dari suplyer
2 Vas 10 0.5 m3 Dari Supyer
3 ……………………. …… …. …..

Dst Dst dst dst

Jumlah

Lampiran Homeware/Frame

No Nama Barang/Kode Jumlah Satuan Keterangan

(unit/cbm/m3)
1 Frame mirror a 3 unit Dari suplyer ….
2 Frame bulat 10 0.5 m3 Dari Supyer….
3 …… …. …..

Dst Dst dst dst

Jumlah