Audit Kualitatif

Lembaran RM Yang Ada Catatan
No Rm No Diagnosis &/Tindakan
SAAT MASUK RAWAT
Konsistensi D/ pada Surat Rujukan/
pengantar rawat, Pengkajian awal
1 perawat dan dokter
CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

Konsistensi D/ pada Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi
2 (CPPT) hari pertama s/d hari terakhir
rawat
3454330
SAAT AKAN PULANG RAWAT
Konsistensi D/ mulai dari saat Masuk,
CPPT dan pulang pada Ringkasan Pulang

SAAT MASUK RAWAT
perawat dan dokter
1

18207073 Konsistensi D/ pada Catatan
rawat
3

SAAT MASUK RAWAT
18275774
perawat dan dokter
1

rawat
3

SAAT MASUK RAWAT
perawat dan dokter
1

rawat
3

SAAT MASUK RAWAT
perawat dan dokter
1

18852525
18852525
rawat
3

SAAT MASUK RAWAT
1 perawat dan dokter

rawat
3 CPPT dan pulang pada Ringkasan Pulang
Diagnosis & / Tindakan Yang Dicatat K/TK
SAAT MASUK RAWAT
1.Pada pengantar rawat tertulis diagnosa Dyspnea dan CKD ON HD.
2.Pada assement medis rawat inap tertulis diagnosa dyspnea.
3.Pengkajian awal dokter rawat inap tertulis diagnosa dyspnea K
Pada CPPT yang ditulis oleh perawat dari hari 1-8 hari tertulis hasil
annamnesa yang lengkap K
Pada resume medis tertulis diagnosa dyspnea dengan ringkasan riawayat

penyakit sesak napas,muntah,kaki nyeri deman dan mengigil dengan
diagnosa sekunder batuk darah. Saat masuk rawat tertulis ckd on hd, pada K
cppt saat dirawat soap tertulis lengkap dalam pencatatannya.

SAAT MASUK RAWAT
1.pada pengantar rawat tertulis brochopneumonia
2.pada assement rawat inap tertulis dengan pemeriksaan fisik nadi 100 respirasi 30,
suhu 37 dengan pemerikasaan penunjang laboratourium
3.pengkajian awal dokter rawat inap tertulis brochopneumonia dengan keluhan K
demam 4hari, batuk dan muntah

pada CPPT yang ditulis oleh perawat dari hari 1-4 tertulis hasil annamnesa yang
lengkap.
K
pada resume medis tertulis diagnosa brochopneumonia dengan ringkasan riawayat K

keluhan demam 4hari, batuk dan muntah. Saat masuk rawat tertulis febris h-4 dan
broco, pada cppt saat dirawat soap tertulis lengkap dalam pencatatannya.
SAAT MASUK RAWAT
1. pada pengantar rawat tertulis pneumonia, dispepsia infeksi dan hipertensi.
2. pada assement rawat inap tertulis dengan pemeriksaan fisik nadi 88 tekanan
darah 120/90, suhu 32c, respirasi 2x/mnt, oksigen 98%.
3. pengkajian awal dokter rawat inap tertulis dengan keluhan demam, batuk dan
K
muntah.

pada CPPT yang ditulis oleh perawat dari hari 1-6 hari tertulis hasil annamnesa yang
lengkap.
K
pada resume medis tertulis diagnosa pneumonia, dispepsia infeksi dan hipertensi.
Dengan riawayat keluhan mual, muntah, dan terdapat batuk darah serta demam. Saat K
masuk rawat tertulis pneumonia, dispepsia infeksi dan hipertensi. Pada cppt saat
dirawat soap tertulis lengkap dalam pencatatannya
SAAT MASUK RAWAT
1. pada pengantar rawat tertulis tetralogy fallot, ventricular extra systole
darah 120/90, suhu 38c, respirasi 2x/mnt, oksigen 98%.
3. pengkajian awal dokter rawat inap tertulis dengan keluhan batuk demam dan
K
gangguan rasa nyeri pada bagian dada.

lengkap.
K
pada resume medis tertulis diagnosa tetralogy fallot, ventricular extra systole.
Dengan riawayat keluhan batuk demam dan gangguan rasa nyeri pada bagian dada. K
Saat masuk rawat tertulis tetralogy fallot, ventricular extra systole. Pada cppt saat
dirawat soap tertulis lengkap dalam pencatatannya.
SAAT MASUK RAWAT
1. pada pengantar rawat tertulis candiloma dengan keluhan utama ada benjolan
dimata, anus, dan kemaluan.
darah 116/61, suhu 36c, respirasi 20x/mnt.
K
3. pengkajian awal dokter rawat inap tertulis dengan keluhan benjolan dimata,
anus, dan kemaluan.

lengkap.
K
pada resume medis tertulis diagnosa candiloma. Dengan riawayat benjolan dimata, K
anus, dan kemaluan. Saat masuk rawat tertulis candiloma. Pada cppt saat dirawat
soap tertulis lengkap dalam pencatatannya

SAAT MASUK RAWAT

K
Saat Masuk Saat Dirawat Saat Keluar
Konsistensi D/
pada Catatan
Konsistensi D/ pada Konsistensi D/
No. Perkembangan
No. RM Surat Rujukan/ mulai dari saat Keterangan
Urut Pasien
pengantar rawat, Masuk, CPT
Terintegrasi
Pengkajian awal dan Ringkasan
(CPPT) hari i
perawat dan dokter Pulang
pertama s/d
hari terakhir
1 3454330 1 1 1 K
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Bulan: Januari
Total jumlah RM yang dianalisis : 10
KOMPONEN
No KONSISTENSI
ANALISIS
KEKONSISTENAN
Jumlah Persentase (%)
DIAGNOSIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Average
KESAN:
SARAN:
Pengumpulan Data Komponen 2 Analisis Kualitatif
Review Kekonsistensian Pencatatan Pada Tiap Lembaran RM
No Rm: 14-02-35 Tanggal 11 Januari 2024

Lembaran Subkomponen Pencatatan & Soap yang Konsisten
No yang Dianalisis K/TK
SAAT MASUK RAWAT
Konsistensi pencatatan di Pada assement medis rawat inap tertulis tanggal dan jam yang
Pengkajian awal Perawat R. lengkap.
Inap dan Pengkajian awal S: lemas,sesak
1 Medis R.Inap O: KU: lemah, TD: 110/70, N:80, rr:20, s:36 K
A: pola napas inetektif
P: ADL terpenuhi

Konsistensi pencatatan di Pada CPPT hari pertama yang ditulis perawat tanggal (22-12-
Catatan Perkembangan 2 2023) yang ditulis oleh perawat yaitu berdasarkan soap lengkap
Pasien oleh dokter dan dengan tanda tangan dan jamnya,
perawat dari hari pertama sp S: pasien datang dari igd dengan keluhan sesak
pulang napas,lemas,pusing dan mual
2 O: KU= lemah, N: 88 Rr: 20, SH: 36
A: intoleransi adl
P: adl terpenuhi

Menganalisis kekonsistensian Pada CPPT hari pertama resume medis tertulis diagnosa
data mulai dari pengkajian Dyspnea dan CKD ON HD,
awal, 3 CPPT sampai
3 Ringkasan Pasien Pulang
(Discharge Summary)
No Rm: Tanggal
SAAT MASUK RAWAT
Konsistensi pencatatan di Pada CPPT hari pertama yang tertulis tanggal (2-12-2023) yang
Pengkajian awal Perawat R. ditulis oleh perawat yaitu sesuai dengan soap lengkap berserta
1 Inap dan Pengkajian awal tanda tangan dan jam nya, bersama dengan hasil assement
Medis R.Inap instruksi PPA.

Konsistensi pencatatan di Pada assement medis rawat inap tertulis tanggal dan jam yang
Catatan Perkembangan 2 lengkap.
Pasien oleh dokter dan S: pasien baru dari igd terdiagnosa bakteri infeksi dengan
perawat dari hari pertama sp keluhan deman dan mual
pulang O: ku: sedang td; 120/90, N: 88, suhu: 36: R: 20
2 A: keseimbangan suhu tubuh
P: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
masalah teratasi

Menganalisis kekonsistensian Pada CPPT pertama tertulis diagnosa masuk pneumonia
data mulai dari pengkajian dispepsia infeksi dan hipertensi.
awal, 3 CPPT sampai
(Discharge Summary)
No Rm: Tanggal
SAAT MASUK RAWAT
Konsistensi pencatatan di
Pengkajian awal Perawat R.
1 Inap dan Pengkajian awal
Medis R.Inap

Catatan Perkembangan 2
Pasien oleh dokter dan
2 perawat dari hari pertama sp
pulang

Menganalisis kekonsistensian
data mulai dari pengkajian
awal, 3 CPPT sampai
(Discharge Summary)
No Rm: Tanggal
SAAT MASUK RAWAT

Medis R.Inap

pulang

awal, 3 CPPT sampai
(Discharge Summary)
No Rm: Tanggal
SAAT MASUK RAWAT
Medis R.Inap

pulang

awal, 3 CPPT sampai
(Discharge Summary)
Pengolahan Data Hasil Penilaian Analisis Kualitatif Komponen 2
Kekonsistensian Pencatatan pada tiapSAAT
lembaran
AKAN RM
SAAT MASUK SAATTgl SEDANG
PULANG
No Urut No RM RAWAT DIRAWAT Keterangan
RAWAT
Konsistensi Konsistensi Menganalisis
1 pencatatan
1 di pencatatan
1 di kekonsistensia
1
Pengkajian Catatan n data mulai K
2 awal Perawat Perkembanga dari
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Kualitatif
Komponen 2 Kekonsistensian Pencatatan pada tiap
Tidak
Konsistensi
Konsisten
No Sub Komponen Analisis
Jumlah Persen Jumlah Persen
SAAT MASUK RAWAT

Konsistensi pencatatan
di Pengkajian awal
1
Perawat R. Inap dan
Pengkajian awal Medis
R.Inap
SAAT SEDANG
DIRAWAT
Konsistensi pencatatan
di Catatan
2
Perkembangan 2 Pasien
oleh dokter dan perawat
dari hari pertama sp
pulang
SAAT AKAN PULANG

RAWAT
Menganalisis
kekonsistensian data
3
mulai dari pengkajian
awal, 3 CPPT sampai
Ringkasan Pasien Pulang
(Discharge Summary
Average
KESAN:
SARAN:
Review Kekonsistensian Penjelasan dan Konfirmasi Pengobatan Pada Tiap
Lembaran RM
No RM : TGL :
Lembaran Subkomponen Adanyan Konsistensi Pencatatan
No yang di Analisis K/TK
A Keselamatan Pasien
Skrining risiko Tidak terdapat formulir skrining risiko
1 cedera/jatuh jatuh
B Tata Laksana Medis
Konsistensi Instruksi dan Pemberian obat pada tanggal (27-12-
pelaksanaan pemberian 2023) jam 12.00, terdapat 2 obat, omz
obat 2x1 dengan dosis 40g dan jumlah 1,
1 lasix 1x dengan dosis 1g dan jumlah 1
Konsistensi Instruksi dan tidak terdapat instruksi penghentian

pelaksanaan pemberian obat
2 penghentian/
penggantian obat
Konsistensi Instruksi dan terdapat instruksi pemeriksaan

pelaksanaan pemeriksaan penunjang hasil lab pada tanggal (25-
3 Penunjang 12-2023) dengan pemeriksaan
hematologi dan kimia klinik
Lembaran RM
No RM : TGL :
Skrining risiko Tidak terdapat formulir skrining risiko
1 cedera/jatuh jatuh
Konsistensi Instruksi dan Pemberian obat pada tanggal (2-12-
pelaksanaan pemberian 2023) terdapat 4 obat terdapat omz
obat dosis 40, pemakaian 2x1, ondansetron
1 dosis 4 pemakaian 3x1, pct dosis 500
pemakaian 3x1, cefriaxor dosis 10
pemakaian 2x1
Konsistensi Instruksi dan Tidak ada instruksi penghentian

2 pelaksanaan pemberian obat.
penghentian/
penggantian obat
Konsistensi Instruksi dan Terdapat intsruksi pemeriksaan
pelaksanaan pemeriksaan penunjang hasil lab dan pemeriksaan
Penunjang radiologi pada tanggal 2-12-2023
3 dengan tindakan cr thorax pa dan
inhalasi.
Lembaran RM
No RM : TGL :
Skrining risiko
1 cedera/jatuh
Konsistensi Instruksi dan
1 pelaksanaan pemberian
obat
pelaksanaan
2 penghentian/
penggantian obat

3 pelaksanaan pemeriksaan
Penunjang
Lembaran RM
No RM : TGL :
Skrining risiko
1 cedera/jatuh
obat
pelaksanaan
2 penghentian/
penggantian obat

Penunjang
Lembaran RM
No RM : TGL :
Skrining risiko
1 cedera/jatuh
obat
pelaksanaan
2 penghentian/
penggantian obat

Penunjang
Lembaran RM
No RM : TGL :
Skrining risiko
1 cedera/jatuh
obat
pelaksanaan
2 penghentian/
penggantian obat

Penunjang
Lembaran RM
No RM : TGL :
Skrining risiko
1 cedera/jatuh
obat
pelaksanaan
2 penghentian/
penggantian obat

Penunjang
Lembaran RM
No RM : TGL :
Skrining risiko
1 cedera/jatuh
obat
pelaksanaan
2 penghentian/
penggantian obat

Penunjang
Lembaran RM
No RM : TGL :
Skrining risiko
1 cedera/jatuh
obat
pelaksanaan
2 penghentian/
penggantian obat

Penunjang
Lembaran RM
No RM : TGL :
Skrining risiko
1 cedera/jatuh
obat
pelaksanaan
2 penghentian/
penggantian obat

Penunjang
Lembaran RM
No RM : TGL :
Skrining risiko
1 cedera/jatuh
obat
pelaksanaan
2 penghentian/
penggantian obat

Penunjang
Pengolahan Data Hasil Penilaian Komponen 3 Analisis Kualitatif
Kekonsistensian Penjelasan dan Konfirmasi Pengobatan
Tanggal 11 Januari 2024
Keselamata
No n Pasien Tata Laksana Medis
No RM Keterangan
Urut Skrining Konsistensi Konsistensi Konsistensi
risiko cedera Instruksi Instruksi dan Instruksi
1
/ jatuh dan pelaksanaan dan
2 pelaksanaan penghentian / pelaksanaan
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Penyajian Data Hasil Rekapitulasi
Komponen 3 Analinis Kualitatif:
Kekonsistensian Penjelasan & Konfirmasi
Total RM Pengobatan 10
Bln Januari
Subkompone Konsistensi
No Urut
n Analisis Jumlah Persentase
Kekonsistenan Pencatatan
A. Keselamatan Pasien
1 Skrining risiko
cedera/jatuh
B. Tata Laksana Medis
2 Konsistensi
Instruksi dan
Konsistensi
3 pelaksanaan
Instruksi dan
Konsistensi
4 pemberian
pelaksanaan
Instruksi dan
5 penghentian/
pelaksanaan
6 pemeriksaan
7
8
9
10
Average
KESAN:
SARAN:
Review Kekonsistensian Pengisian Surat Persetujuan/ Penolakan Tindakan Kedokteran
No RM: Tanggal:
Pencatatan yang Konsisten
Lembaran
Subkomponen
No K/TK
yang di
Analisis
BAGIAN PEMBERIAN INFORMASI
pada rekam medis ini terdapat jenis pemberian
Jenis Informasi informasi dan isi informasi yang dijelaskan oleh
1 dokter kepada pasien/keluargapasien yang sudah
di tandatangani oleh dokter dan keluarga pasien
Isi Informasi
BAGIAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Diagnosa tidak terdapat formulir penolakan tindakan
2 kedokteran
Tindakan
No RM: Tanggal:
Lembaran
Subkomponen
No K/TK
yang di
Analisis
pada rekam medis ini terdapat jenis pemberian
Jenis Informasi informasi dan isi informasi yang dijelaskan oleh
dokter kepada pasien/keluargapasien yang sudah
1 di tandatangani oleh dokter dan keluarga pasien.
Isi Informasi

Diagnosa tidak terdapat formulir penolakan tindakan
kedokteran.
2
Tindakan
No RM: Tanggal:
Lembaran
Subkomponen
No K/TK
yang di
Analisis
Jenis Informasi
1
Isi Informasi
Diagnosa
2
Tindakan
No RM: Tanggal:
Lembaran
Subkomponen
No K/TK
yang di
Analisis
Jenis Informasi
1
Isi Informasi
Diagnosa
2
Tindakan
No RM: Tanggal:
Lembaran
Subkomponen
No K/TK
yang di
Analisis
Jenis Informasi
1
Isi Informasi
Diagnosa
2
Tindakan
No RM: Tanggal:
Lembaran
Subkomponen
No K/TK
yang di
Analisis
Jenis Informasi
1
Isi Informasi
Diagnosa
2
Tindakan
No RM: Tanggal:
Lembaran
Subkomponen
No K/TK
yang di
Analisis
Jenis Informasi
1
Isi Informasi
Diagnosa
2
Tindakan
No RM: Tanggal:
Lembaran
Subkomponen
No K/TK
yang di
Analisis
Jenis Informasi
1
Isi Informasi
Diagnosa
2
Tindakan
No RM: Tanggal:
Lembaran
Subkomponen
No K/TK
yang di
Analisis
Jenis Informasi
1
Isi Informasi
Diagnosa
2
Tindakan
No RM: Tanggal:
Lembaran
Subkomponen
No K/TK
yang di
Analisis
Jenis Informasi
1
Isi Informasi
Diagnosa
2
Tindakan
Pengolahan Data Hasil Penilaian Komponen 4 Analisis
KualitatifBAGIAN
Adanya kekonsistensian Pengisian Informed Consent/
PERSETUJUAN
Surat Persetujuan/ Penolakan
BAGIAN /PENOLAKANKedokteran
Tindakan
No
No RM PEMBERIAN
11 Januari TINDAKAN
2024 Keterangan
Urut Kesesuaian Kesesuaian
INFORMASI
dan KEDOKTERAN
antara
1
kelengkapan diagnosa
2 antara jenis dengan
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Penyajian data Hasil Rekapitulasi Komponen 4:
Analisis Kualitatif Kekonsistensian Pengisian Informed
Consent/ Surat Persetujuan/ Penolakan Tindakan
Total RM Kedokteran
Bln
No Subkomponen Konsistensi
Urut Analisis
Jumlah Persentase
Kekonsistenan Pencatatan
1 Kesesuaian dan
kelengkapan antara
BAGIAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
KEDOKTERANjenis dan isi
informasiantara
2 Kesesuaian yang
diagnosa dengan
Average
tindakan yang
KESAN:disetujui/ ditolak
SARAN:
Pengumpulan Data Komponen 5 Analisis Kualitatif Adanya
No RM 14-02-35 Tanggal
Lembaran Subkomponen Praktik Pencatatan yang
yang di Analisis Konsisten
No K/TK
1 Waktu Pencatatan (RM berbasis kertas)
a. Saat baru masuk rawat pada formulir awal medis rawat
1) Dokter inap tertulis lengkap jam dan
2) Perawat tanda tangan nya
b. Saat sedang dirawat pada formulir awal medis rawat

c. Saat akan pulang pada formulir awal medis rawat
2 Keterbacaan (RM berbasis kertas)

a. Saat baru masuk rawat pada CPPT yang ditulis perawat
1) Dokter terbaca
2) Perawat
b. Saat sedang dirawat pada CPPT yang ditulis perawat

1) Dokter terbaca
2) Perawat
c. Saat akan pulang pada resume pulang terdapat
1) Dokter tanggal dan identitas pasien
2) Perawat lengkap serta diagnosa lengkap,
namun untuk tulisannya yang
ditulis dokter tidak terbaca
3 Kebermaknaan (RM berbasis kertas/ RME)

a. Saat baru masuk rawat tidak terdapat formulir penolakan
1) Dokter tindakan kedokteran
2) Perawat
b. Saat sedang dirawat

1) Dokter
2) Perawat pada CPPT yang ditulis perawat
terbaca
c. Saat akan pulang pada resume pulang terdapat
1) Dokter tanggal dan identitas pasien
2) Perawat lengkap serta diagnosa lengkap,
namun untuk tulisannya yang
No RM Tanggal
No K/TK
a. Saat baru masuk rawat
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat
No RM Tanggal
No K/TK
1) Dokter
2) Perawat
1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat
No RM Tanggal
No K/TK
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat
No RM Tanggal
No K/TK
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat

1) Dokter
2) Perawat
c. Saat akan pulang
1) Dokter
2) Perawat
Pada Tanggal 11 Januari 2024
Kekonsistensian Praktik Waktu Pencatatan Dari Masuk, Saat Di Rawat Hingga Keluar Dalam RM berbasis kertas
No SAAT MASUK RAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT SAAT AKAN PULANG RAWAT
No RM
Urut Catatan DokterCatatan PerawatCatatan DokterCatatan Perawat Catatan Dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Kekonsistensian Praktik Keterbacaan Pencatatan
SAAT MASUK RAWAT Dari
SAATMasuk, SaatDIRAWAT
SEDANG Di Rawat Hingga Keluar Dalam
SAAT AKAN RM berbasis
PULANG RAWATkertas
No
No RM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Kekonsistensian Praktik Kebermaknaan Pencatatan Dari Masuk, Saat Di Rawat Hingga Keluar Dalam RM berbasis kerta
No SAAT MASUK RAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT SAAT AKAN PULANG RAWAT
No RM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
ualitatif
eluar Dalam RM berbasis kertas

Catatan Perawat
ualitatif
a Keluar Dalam
SAAT AKAN RM berbasis
PULANG RAWATkertas
Catatan Perawat
ualitatif
ga Keluar Dalam RM berbasis kertas

Catatan Perawat
Penyajian Data Hasil Rekapitulasi Komponen 5 Analisis Kualitatif: Kekonsistensian Praktik Penca
Jumlah RM: Tanggal :
No Subkompone Konsistensi
Urut n Analisis Jumlah Persentase
Praktik Waktu Kebermaknaa Waktu
Kerbacaan Rata-Rata
Pencatatan Pencatatan n Pencatatan
1 SAAT MASUK RAWAT
Catatan Dokter
Catatan Perawat
2 SAAT SEDANG DIRAWAT
Catatan Dokter
Catatan Perawat
3 SAAT AKAN PULANG RAWAT
Catatan Dokter
Catatan Perawat
Average
KESAN:
SARAN:
atif: Kekonsistensian Praktik Pencatatan dalam RM
Tanggal :
Rekap
Persentase
Persentase Jumlah
Kerbacaan Kebermaknaan
RAWAT
DIRAWAT
ANG RAWAT
Pengumpulan Data Komponen 6 Analisis Kualitatif Review Kejadian Yang Berpotensi Pembayaran Kompensasi Ganti Ru
No RM : Tanggal :
No Subkomponen Yang Dianalisis Pencatatan Kejadian Penting
1 2 3
Saat Masuk
Masuk RS kembali dengan kasus yang sama <
1 2hari Tidak pernah kembali dengan kasus yang sama
Saat Sedang Rawat
Komplikasi masalah pengobatan: Reaksi alergi
tidak ada alergi atau infeksi sebelum masuk
2 obat/transfuse, infeksi sesudah masuk, infeksi
sesudah operasi maupun setelah pulang
Komplikasi masalah perawatan: decubitus, tidak ada infeksi decubitus sebelum masuk maupun
3
infeksi dan lainnya setelah pulang
Tindakan yang dilkakukan: Prosedur batal tidak ada infeksi Prosedur batal dilkaukan masuk
4 dilkaukan masuk OK 2x, masuk ICU 2x, masuk
OK 2x, masuk ICU 2x, masuk ICU tanpa rencana
ICU tanpa rencana
Saat Akan Pulang
Pulang paksa/pasien pindah bukan alasan tidak ada Pulang paksa/pasien pindah bukan
5
administrasi alasan administrasi
No RM : Tanggal :
1 2 3
Saat Masuk
1 2hari
Saat Sedang Rawat
sesudah operasi
Komplikasi masalah perawatan: decubitus,
3
infeksi dan lainnya
Tindakan yang dilkakukan: Prosedur batal
ICU tanpa rencana
Saat Akan Pulang
Pulang paksa/pasien pindah bukan alasan
5
administrasi
No RM : Tanggal :
1 2 3
Saat Masuk
1 2hari
Saat Sedang Rawat
sesudah operasi
Komplikasi masalah perawatan: decubitus,
3
infeksi dan lainnya
Tindakan yang dilkakukan: Prosedur batal
ICU tanpa rencana
Saat Akan Pulang
Pulang paksa/pasien pindah bukan alasan
5
administrasi
No RM : Tanggal :
1 2 3
Saat
Masuk Masuk
RS kembali dengan kasus yang sama <
1 2hari
Saat Sedang Rawat
2 Komplikasi masalah pengobatan: Reaksi alergi
Komplikasi
Tindakan masalah
obat/transfuse,
yang infeksi perawatan:
sesudah
dilkakukan: decubitus,
masuk,
Prosedur infeksi
batal
3 infeksi dan lainnya
sesudah operasi
dilkaukan masuk OK 2x, masuk ICU 2x, masuk
4 ICU tanpa rencana
Saat Akan
Pulang Pulang pindah bukan alasan
paksa/pasien
5 administrasi
No RM : Tanggal :
1 2 3
Saat
Masuk Masuk
1 2hari
Saat Sedang Rawat
Komplikasi
Tindakan yang masalah
obat/transfuse, infeksi perawatan:
sesudah
masuk,
Prosedur infeksi
batal
sesudah operasi
4 ICU tanpa rencana
Saat Akan
paksa/pasien
5 administrasi
No RM : Tanggal :
1 2 3
Saat
Masuk Masuk
1 2hari
Saat Sedang Rawat
Komplikasi
Tindakan masalah
obat/transfuse,
sesudah
masuk,
Prosedur infeksi
batal
sesudah operasi
4 ICU tanpa rencana
Saat Akan
paksa/pasien
5 administrasi
No RM : Tanggal :
1 2 3
Saat
Masuk Masuk
1 2hari
Saat Sedang Rawat
Komplikasi
Tindakan masalah
obat/transfuse,
sesudah
masuk,
Prosedur infeksi
batal
sesudah operasi
4 ICU tanpa rencana
Saat Akan
paksa/pasien
5 administrasi
No RM : Tanggal :
1 2 3
Saat
Masuk Masuk
1 2hari
Saat Sedang Rawat
Komplikasi
Tindakan masalah
obat/transfuse,
sesudah
masuk,
Prosedur infeksi
batal
sesudah operasi
4 ICU tanpa rencana
Saat Akan
paksa/pasien
5 administrasi
No RM : Tanggal :
1 2 3
Saat
Masuk Masuk
1 2hari
Saat Sedang Rawat
Komplikasi
Tindakan masalah
obat/transfuse,
sesudah
masuk,
Prosedur infeksi
batal
sesudah operasi
4 ICU tanpa rencana
Saat Akan
paksa/pasien
5 administrasi
No RM : Tanggal :
1 2 3
Saat
Masuk Masuk
1 2hari
Saat Sedang Rawat
Komplikasi
Tindakan yang masalah
obat/transfuse, infeksi perawatan:
sesudah
masuk,
Prosedur infeksi
batal
sesudah operasi
4 ICU tanpa rencana
Saat Akan
paksa/pasien
5 administrasi
bayaran Kompensasi Ganti Rugi
Ada/ Tidak Ada

4
TA
TA
TA
TA
TA
Ada/ Tidak Ada

4
Ada/ Tidak Ada

4
Ada/ Tidak Ada
4
Ada/ Tidak Ada

4
Ada/ Tidak Ada

4
Ada/ Tidak Ada

4
Ada/ Tidak Ada
4
Ada/ Tidak Ada

4
Ada/ Tidak Ada

4
Kejadian Penting Yang Bisa Menyebabkan Ganti Rugi Saat Perawatan & Pengobatan
Tanggal :
Saat Pasien Masuk Saat Sedang Rawat Saat Pulang
Tindakan
Komplikasi
yang
masalah
dilkakukan:
pengobatan: Komplikasi
Prosedur Pulang
Masuk RS Reaksi alergi masalah
No. No. RM batal paksa/pasien
kembali dengan oba/transfuse, perawatan:
dilkaukan pindah bukan
kasus yang infeksi decubitus,
masuk OK 2x, alasan
sama < 2hari sesudah infeksi dan
masuk ICU administrasi
masuk, infeksi lainnya
2x, masuk
sesudah
ICU tanpa
operasi
rencana
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Penyajian data Hasil Rekapitulasi Komponen 6:
Analisis Kualitatif Kejadian Penting Yang Bisa
Menyebabkan Ganti Rugi Saat
Total RM
Komplikasi
Bln masalah
pengobatan:
Subkompone
Masuk RS Konsistensi
No Urut Reaksi alergi
n Analisis
Kembali Jumlah Persentase
obat/transfuse,
dengan kasus
Saat Masuk infeksi
yang sam < 2
Komplikasi
1 sesudah
hari
masalah
masuk, infeksi
perawatan:
Saat Sedang Rawat
Tindakan
sesudah
decubitus,
yang
2 operasi
infeksi dan
dilkakukan:
3 lainnya
Pulang
Prosedur batal
4 paksa/pasien
dilkaukan
pindah
masuk OK bukan
2x,
Saat Akan Pulang
alasan
masuk ICU 2x,
5 administrasi
masuk ICU
tanpa rencana
Average
KESAN:
SARAN:
Penyajian Data Hasil Rekapitulasi Audit Pendokumentasiin RM Komponen 1-6 Analisis
Kualitatif
Total RM
Bln
Konsistensi
No Urut Subkomponen Analisis
Jumlah Persentase
Komponen 1-6
1 Kekonsistenan Diagnosis
2 Kekonsistenan Pencatatan Dan
Kekonsistenan
Kekonsistenan Penjelasan
Pengisian Informed
3 Konfirmasi Pengobatan
Consent/ Surat Persetujuan/
4 Penolakan Tindakan Kedokteran
5 Kekonsistenan Praktik Pencacatan
Kejadian Yang Berpotensi
6 Pembayaran Kompensasi/ Ganti Rugi
Average

Audit Kualitatif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Audit Kualitatif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembaran RM Yang Ada Catatan

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

Lembaran RM Yang Ada Catatan

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

Lembaran RM Yang Ada Catatan

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

Lembaran RM Yang Ada Catatan

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

Lembaran RM Yang Ada Catatan

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

Lembaran RM Yang Ada Catatan

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

Pada resume medis tertulis diagnosa dyspnea dengan ringkasan riawayat

Diagnosis & / Tindakan Yang Dicatat K/TK

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

pada resume medis tertulis diagnosa brochopneumonia dengan ringkasan riawayat K

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

Diagnosis & / Tindakan Yang Dicatat K/TK

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

No Rm: 14-02-35 Tanggal 11 Januari 2024

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

SAAT MASUK RAWAT

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

CATATAN DOKTER & PERAWAT SAAT SEDANG DIRAWAT

SAAT AKAN PULANG RAWAT

SAAT MASUK RAWAT

SAAT AKAN PULANG

Konsistensi Instruksi dan tidak terdapat instruksi penghentian

Konsistensi Instruksi dan terdapat instruksi pemeriksaan

Konsistensi Instruksi dan Tidak ada instruksi penghentian

Konsistensi Instruksi dan

Konsistensi Instruksi dan

Konsistensi Instruksi dan

Konsistensi Instruksi dan

Konsistensi Instruksi dan

Konsistensi Instruksi dan

Konsistensi Instruksi dan

Konsistensi Instruksi dan

Konsistensi Instruksi dan

BAGIAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

BAGIAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

b. Saat sedang dirawat pada formulir awal medis rawat

2 Keterbacaan (RM berbasis kertas)

b. Saat sedang dirawat pada CPPT yang ditulis perawat

3 Kebermaknaan (RM berbasis kertas/ RME)

b. Saat sedang dirawat

b. Saat sedang dirawat

2 Keterbacaan (RM berbasis kertas)