1.Pada pengantar rawat tertulis diagnosa Dyspnea dan CKD ON HD.

2. Pada assement medis rawat inap tertulis diagnosa dyspnea.

3. Pengkajian awal dokter rawat inap tertulis diagnosa dyspnea

Pada CPPT yang ditulis oleh perawat dari hari 1-8 hari tertulis hasil annamnesa yang lengkap

2.

Pada CPPT hari pertama yang ditulis perawat tanggal (22-12-2023) yang ditulis oleh perawat yaitu
berdasarkan soap lengkap dengan tanda tangan dan jamnya,

S: pasien datang dari igd dengan keluhan sesak napas,lemas,pusing dan mual

O: KU= lemah, N: 88 Rr: 20, SH: 36

A: intoleransi adl

P: adl terpenuhi

Pada assement medis rawat inap tertulis tanggal dan jam yang lengkap.

S: lemas,sesak

O: KU: lemah, TD: 110/70, N:80, rr:20, s:36

A: pola napas inetektif

P: ADL terpenuhi

Pada CPPT hari pertama resume medis tertulis diagnosa Dyspnea dan CKD ON HD,

Risiko jatuh

RM 1 18207073

KOMPNEN 1

1. pada pengantar rawat tertulis brochopneumonia

2. pada assement rawat inap tertulis dengan pemeriksaan fisik nadi 100 respirasi 30, suhu 37
dengan pemerikasaan penunjang laboratourium
 3. pengkajian awal dokter rawat inap tertulis brochopneumonia dengan keluhan demam 4hari,
batuk dan muntah

pada CPPT yang ditulis oleh perawat dari hari 1-4 tertulis hasil annamnesa yang lengkap.

pada resume medis tertulis diagnosa brochopneumonia dengan ringkasan riawayat keluhan demam
4hari, batuk dan muntah. Saat masuk rawat tertulis febris h-4 dan broco, pada cppt saat dirawat soap
tertulis lengkap dalam pencatatannya.

KOMPENEN 2

Pada assement rawat inap tertulis tanggal dan jam yang lengkap dengan nama dan tanda tangan dokter
perawat lengkap.

S: demam 4hari, batuk, mual

O: kondisi utama lemah dan sesak napas. S: 37C N: 100x/mnt

A: peningkatan suhu tubuh, bersihan jalan napas tidak efektif

P: batuk dan demam

Pada CPPT hari pertama yang tertulis tanggal (14-12-2023) yang ditulis oleh perawat yaitu sesuai dengan
soap lengkap berserta tanda tangan dan jam nya, bersama dengan hasil assement instruksi PPA.

Pada CPPT pertama tertulis diagnosa masuk febris H-4 dengan diagnosa saat akan dirawat
bronchopneumonia. ( TIDAK K)

KOMPONEN 3

Pemberian obat pada tanggal 14-12-2023 terdapat 5 obat yaitu pct dosis 150mg dengan pemakaian
3xsehari, dexa dosis 2mg dengan pemakaian 3x sehari, ranitidin dosis 10mg pemakaian 2x sehari,
vestein dosis ½, ombroxol dosis 1cth pemakaian 3x sehari.

Tidak ada instruksi penghentian pemberian obat.

Terdapat intsruksi pemeriksaan penunjang hasil lab dan pemeriksaan radiologi pada tanggal 15-12-2023
dengan tindakan cr thorax pa dan inhalasi.

KOMPENAN 4

pada rekam medis ini terdapat jenis pemberian informasi dan isi informasi yang dijelaskan oleh dokter
kepada pasien/keluargapasien yang sudah di tandatangani oleh dokter dan keluarga pasien.

tidak terdapat formulir penolakan tindakan kedokteran.

KOMPONEN 5

SAMA KAYA KEMARIN.

KOMPONEN 6

SAMA KAYA KEMARIN

RM 2 18275774

KOMPENAN 1

1. pada pengantar rawat tertulis pneumonia, dispepsia infeksi dan hipertensi.

2. pada assement rawat inap tertulis dengan pemeriksaan fisik nadi 88 tekanan darah 120/90,
suhu 32c, respirasi 2x/mnt, oksigen 98%.
3. pengkajian awal dokter rawat inap tertulis dengan keluhan demam, batuk dan muntah.

pada CPPT yang ditulis oleh perawat dari hari 1-6 hari tertulis hasil annamnesa yang lengkap.

pada resume medis tertulis diagnosa pneumonia, dispepsia infeksi dan hipertensi. Dengan riawayat
keluhan mual, muntah, dan terdapat batuk darah serta demam. Saat masuk rawat tertulis pneumonia,
dispepsia infeksi dan hipertensi. Pada cppt saat dirawat soap tertulis lengkap dalam pencatatannya

KOMPENAN 2

Pada assement medis rawat inap tertulis tanggal dan jam yang lengkap.

S: pasien baru dari igd terdiagnosa bakteri infeksi dengan keluhan deman dan mual

O: ku: sedang td; 120/90, N: 88, suhu: 36: R: 20

A: keseimbangan suhu tubuh

P: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah teratasi

Pada CPPT hari pertama yang tertulis tanggal (2-12-2023) yang ditulis oleh perawat yaitu sesuai dengan
soap lengkap berserta tanda tangan dan jam nya, bersama dengan hasil assement instruksi PPA.

Pada CPPT pertama tertulis diagnosa masuk pneumonia dispepsia infeksi dan hipertensi.
KOMPONEN 3

Pemberian obat pada tanggal (2-12-2023) terdapat 4 obat terdapat omz dosis 40, pemakaian 2x1,
ondansetron dosis 4 pemakaian 3x1, pct dosis 500 pemakaian 3x1, cefriaxor dosis 10 pemakaian 2x1

Tidak ada instruksi penghentian pemberian obat.

Terdapat intsruksi pemeriksaan penunjang hasil lab dan pemeriksaan radiologi pada tanggal 2-12-2023
dengan tindakan cr thorax pa dan inhalasi.

KOMPONEN 4

pada rekam medis ini terdapat jenis pemberian informasi dan isi informasi yang dijelaskan oleh dokter
kepada pasien/keluargapasien yang sudah di tandatangani oleh dokter dan keluarga pasien.

tidak terdapat formulir penolakan tindakan kedokteran.

KOMPONEN 5

SAMA KAYA KEMARIN

KOMPONEN 6

SAMA KAYA KEMARIN

RM 3 18330072

KOMPONEN 1

1. pada pengantar rawat tertulis tetralogy fallot, ventricular extra systole

2. pada assement rawat inap tertulis dengan pemeriksaan fisik nadi 88 tekanan darah 120/90,
suhu 38c, respirasi 2x/mnt, oksigen 98%.
3. pengkajian awal dokter rawat inap tertulis dengan keluhan batuk demam dan gangguan rasa
nyeri pada bagian dada.

pada CPPT yang ditulis oleh perawat dari hari 1-3 hari tertulis hasil annamnesa yang lengkap.

pada resume medis tertulis diagnosa tetralogy fallot, ventricular extra systole. Dengan riawayat keluhan
batuk demam dan gangguan rasa nyeri pada bagian dada. Saat masuk rawat tertulis tetralogy fallot,
ventricular extra systole. Pada cppt saat dirawat soap tertulis lengkap dalam pencatatannya.

KOMPENEN 2

Pada assement medis rawat inap tercatat (18-12-2023) keluhan utama cash lab, dengan nadi:120, R:34,
S: 36, dan hasil pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi dengan pemeriksaan Ca Throrax Pa
Pada assement medis rawat inap tertulis tanggal dan jam yang lengkap.

S: pasien datang dari pcr untuk rencana cek lab jam 7

O: KU: sedang, S: 36c TT: 120

A: gangguan rasa nyaman

P: rasa nyaman terpenuhi

Pada CPPT pertama tertulis diagnosa masuk tetralogy fallot, ventricular extra systole.

KOMPENNE 3

Pemberian obat pada tanggal (19-12-2023) terdapat 2 obat, yaitu pct dosis 50mg dan pemakaian 4x,
propanolol dosis 3x2mg, pemakaian 3x.

Tidak ada instruksi penghentian pemberian obat.

Terdapat intsruksi pemeriksaan penunjang hasil lab, rapid anti gen, ekokardiogarfi anak dan
pemeriksaan radiologi pada tanggal 4-12-2023 dengan tindakan kateter jantung

KOMPONEN 5 6 SAMA

BERKAS RM 4

Kkompenen 1

1. pada pengantar rawat tertulis candiloma dengan keluhan utama ada benjolan dimata, anus, dan
kemaluan.
2. pada assement rawat inap tertulis dengan pemeriksaan fisik nadi 76 tekanan darah 116/61,
suhu 36c, respirasi 20x/mnt.
3. pengkajian awal dokter rawat inap tertulis dengan keluhan benjolan dimata, anus, dan
kemaluan.

pada CPPT yang ditulis oleh perawat dari hari 1-3 hari tertulis hasil annamnesa yang lengkap.
pada resume medis tertulis diagnosa candiloma. Dengan riawayat benjolan dimata, anus, dan kemaluan.
Saat masuk rawat tertulis candiloma. Pada cppt saat dirawat soap tertulis lengkap dalam pencatatannya

KOMPENAN 2

Pada assement medis rawat inap tercatat (19-12-2023) keluhan benjolan dimata, anus, dan kemaluan,
dengan fisik nadi 76 tekanan darah 116/61, suhu 36c, respirasi 20x/mnt, dan hasil pemeriksaan
penunjang laboratorium dan radiologi dengan pemeriksaan Ca Throrax Pa

Pada assement medis rawat inap tertulis tanggal dan jam yang lengkap.

S: pasien menyatakan cemas rencana op besok, terdapat benjolan didaerah anus, kemaluan dan mata

O: KU: sedang, S: 36c, TD: 120/80, R:20 dengan riwayat epilepsi phenytoin 3x1, folicacid 1x1.

A: gangguan rasa nyaman

P: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan masalah teratasi.

Pada CPPT pertama tertulis diagnosa masuk candiloma

KOMPONEN 3

Pemberian obat pada tanggal (20-12-2023) terdapat 2 obat, yaitu hypobac dosis 1 pemakaian 2x,
ranitidin dosis 1 pemakaian 2x,

Tidak ada instruksi penghentian pemberian obat.

Terdapat intsruksi pemeriksaan penunjang hasil lab, dan pemeriksaan radiologi pada tanggal 28-11-2023
dengan ekg

KOMPENEN 4 5 6