JOURNAL READING

NEUROMYELITIS OPTICA

Disusun Oleh:

Dela Amalia Damayanti (2265050066)

Pembimbing:

dr. Agus Yudawijaya Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 29 MEI – 1 JULI 2023
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2023
 ABSTRAK
● Neuromyelitis Optica (penyakit Devic) : penyakit inflamasi autoimun sistem saraf pusat
yang terutama menyerang saraf optik dan sumsum tulang belakang.
● Mekanisme penyakit ialah pembentukan antibodi IgG, yang target utamanya adalah
saluran aquaporin 4 (AQP4), yang menyebabkan proses inflamasi dan demielinasi.
● Dalam penelitian ini, membahas secara luas entitas penyakit ini dengan menjelaskan
epidemiologi, patogenesis, gambaran klinis, penatalaksanaan.

Kata Kunci: Neuromyelitis optica; penyakit devic; autoantibodi igg terhadap aquaporin 4;
neuromielitis gangguan spektrum optik.
Pendahuluan
● Neuromyelitis Optica (NMO) ditandai dengan episode berulang neuritis optik (ON) dan/atau
myelitis transversal (TM).
● Istilah yang lebih luasnya ialah Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders (NMOSD), yang
diusulkan dalam kriteria diagnostik konsensus internasional pada tahun 2015.
● NMO disebabkan oleh autoantibodi IgG patogen terhadap aquaporin 4 (AQP4-IgG), protein saluran
air yang paling melimpah di sistem saraf pusat(sekitar 80%). Sekitar 10-40% dari yang kekurangan
AQP4-IgG memiliki autoantibodi IgG terhadap glikoprotein oligodendrosit mielin (MOG- IgG).
● Tujuan dari penelitian ini untuk membahas konsep patogenesis neuromyelitis optica, gambaran
klinis, diagnosis, dan pilihan pengobatan.
Epidemiologi

● Di Australia dan Selandia Baru memberikan prevalensi 0,55/100.000

● Prevalensi NMOSD lebih tinggi pada populasi Asia, terutama Asia Timur (sekitar
3,5/100.000).
● Studi yang juga dilakukan pada populasi kulit hitam menunjukkan bahwa prevalensinya
lebih tinggi daripada populasi kulit putih. Sebuah penelitian yang dilakukan di Liverpool,
Inggris, melaporkan tingkat prevalensi 1,8/100.000 di antara orang kulit hitam.
Patogenesis
 Penyakit terkait AQP4-Ig-G

Sitotoksisitas bergantung pada komplemen ketika AQP4-IgG menembus BBB dan bereaksi dengan AQP4
di kaki astrosit serta aktivasi komplemen. Selain itu, sel efektor seperti sel pembunuh alami diaktifkan,
menghasilkan kerusakan astrosit dan sitotoksisitas.

Aktivasi komplemen dan sitokin yang berasal dari astrosit menarik peradangan sel seperti eosinofil,
neutrofil, dan makrofag, menyebabkan penghancuran BBB lebih lanjut dan meningkatkan akses AQP4-IgG
ke dalam SSP.

Degranulasi sel inflamasi dan penghancuran astrosit menyebabkan cedera oligodendrosit, mengakibatkan
hilangnya selubung mielin secara cepat, kerusakan aksonal, dan gangguan neurologis. Interaksi AQP4-IgG
dengan astrositik AQP4 menyebabkan disfungsi pergerakan air otak, jaringan parut glial, dan neuroeksitasi.
Penyakit terkait AQP4-Ig-G
 Penyakit terkait MOG-IgG
● Myelin oligodendrocyt glycoprotein (MOG) ditemukan pada permukaan oligodendrosit dan permukaan
terluar dari selubung mielin.
● Lesi pada pasien dengan MOG-IgG ditandai dengan demielinasi dengan hilangnya MOG yang dominan
dan pemeliharaan relatif akson dan oligodendrosit.
● Lesi ditandai dengan infiltrat seluler yang terdiri dari makrofag/ mikroglia, sel T (dengan jumlah sel T
CD4+ yang lebih banyak), granulosit dan sel B yang relatif sedikit, serta deposisi IgG dan komplemen.
● Lesi pada pasien MOG-IgG memiliki AQP4 utuh dan hipertrofi, astrosit reaktif (mengandung sel
Creutzfeldt- Peters sesekali) dan jaringan padat GFAP-positif.
● Lesi SSP di luar saraf optik dan sumsum tulang belakang umum terjadi pada penyakit terkait MOG IgG,
seperti pada NMOSD AQP4-IgG-positif,
● Pasien MOG-IgG umum terjadi demielinasi kortikal dengan keterlibatan otak dan seringkali terkait
dengan peradangan meningeal.
Manifestasi
Klinik
 Neuritis Optik
● Optic Neuritis (ON) : peradangan saraf optik yang menyebabkan kehilangan penglihatan dan
nyeri mata yang diperparah oleh gerakan mata.
● ON terkait NMO dikaitkan dengan penglihatan berawan dan penurunan ketajaman visual
kontras tinggi (VA) yang diukur dengan grafik Snellen.
● Kehilangan penglihatan bisa ringan selama ON akut, tetapi dapat berkembang menjadi
kebutaan fungsional lengkap (VA 0,1) pada satu atau kedua mata.
● Nyeri okular dan/atau nyeri saat gerakan mata terjadi jika bagian retrobulbar saraf optik
terpengaruh. ON simultan di kedua mata dan lebih sering pada pasien MOG-IgG daripada
pasien AQP4-IgG.
 Mielitis Transversa
● Transverse Myelitis, sekelompok gangguan inflamasi yang ditandai dengan disfungsi sumsum
tulang belakang sensorimotor bilateral dan otonom,
● Sebagian besar lesi berada di materi abu-abu sentral
● Gejala : dimulai di kaki dan berkembang ke tingkat sensorik pada batang tubuh dan umumnya
didahului oleh rasa tidak nyaman di lokasi lesi.
● TM juga dapat menyebabkan kandung kemih dan produksi urin yang terlalu aktif (memerlukan
kateterisasi) dan penurunan kualitas hidup, dan kebutuhan akan perubahan gaya hidup.
● Tanda Lhermitte dapat terjadi pada pasien dengan AQP4-IgG- positif atau MOG-IgG-positif
TM.
 Sindrom Otak

● Gejala umum dari lesi yang mempengaruhi area postrema di medula : cegukan keras, mual, dan
muntah
● Beberapa lesi di batang otak tidak berada di daerah postrema; lesi dapat di setiap bagian dari batang
otak, termasuk batang otak, batang serebelar, dan medula. Lesi di batang otak kemungkinan besar
asimetris.
● Gejala seperti Hemiplegia, vertigo, disfagia, gangguan pernapasan, serta gejala lain yang diinduksi
oleh lesi batang otak berbeda-beda tergantung letak lesi.
● Lesi diencephalic lebih mungkin terjadi pada kedua sisi otak : Sindrom sekresi hormon antidiuretik
yang tidak tepat, narkolepsi, menstruasi tidak teratur, hiperprolaktinemia, hipotiroidisme, amenorea
sekunder, galaktorea, hipotermia, hipotensi, obesitas, dan kelainan perilaku adalah semua gejala yang
dapat terjadi
 Lainnya
● Nyeri dan dysesthesia (sensasi tidak menyenangkan yang abnormal) sering terjadi

● Spasme tonik yang nyeri biasanya menyertai atau mengikuti myelitis, dapat diperparah menjadi
spastisitas.

● Ekspresi AQP4 di luar SSP menyebabkan : Myositis, otitis internal, gastritis, dan insufisiensi
vitamin B12

● AQP4-IgG positive NMOSD sering dikaitkan dengan penyakit autoimun lainnya, termasuk
CTD seperti SLE, sindrom Sjögren, sindrom antifosfolipid, rheumatoid arthritis, myasthenia
gravist dan lainnya.
 Kriteria
Diagnostik
Kriteria Diagnostik NOSD
 Pengujian Serologi untuk AQP4 - IgG

● Tes AQP4-IgG serum memiliki sensitivitas sedang dan spesifisitas tinggi. Fluoresensi
imun assay dilaporkan memiliki sensitivitas 58%-75% dan spesifisitas 85% - 99%,
assay berbasis sel memiliki sensitivitas yang lebih tinggi (74%–83%) dan spesifisitas
(100%).
● Sebagian kecil individu seronegatif kemudian ditemukan positif AQP4- IgG,
disarankan agar mereka diuji ulang pada saat serangan berulang.
 Pencitraan Saraf : Sumsum Tulang

● LETM pada MRI membedakan NMO dari MS

● Lesi pada individu dengan AQP4-IgG dan MOG IgG terutama merusak materi abu-abu (yang
disebut tanda-H aksial, yang sering kekurangan peningkatan gadolinium),
● Edema inflamasi terlihat sebagai ekstensi sumsum tulang belakang atau pembengkakan pada
MRI, nekrosis, dan kavitasi adalah kemungkinan hasil NMOSD AQP4-IgG-positif; karenanya,
lesi medula spinalis hipointens T1 tidak jarang terjadi.
● MRI juga dapat mengungkapkan atrofi sumsum tulang belakang atau bagian atas daerah korda
servikal
● Lesi pada sumsum tulang belakang servikal sering menyebar ke batang otak. Keterlibatan conus
lebih sering terjadi pada pasien MOG-IgG, meskipun juga dapat terjadi pada pasien NMOSD dan
MS dengan IgG positif.
Pencitraan Saraf : Sumsum Tulang

(A)MRI sagital T2 dari medulla spinalis servikotoraks

menunjukkan mielitis yang luas secara longitudinal. lesi
mencakup enam segmen tulang belakang dengan ekspansi.

(B)MRI aksial T2-weighted (gambar aksial yang sesuai dari

(A)) menunjukkan luas lesi transversal, yang melibatkan lebih
dari setengah corda.

(C)MRI tulang belakang T2 weighted sagital dari pasien lain

dengan NMO menunjukkan lesi medula yang berdekatan
dengan mielitis servikal.

(D)MRI aksial T2 (gambar aksial yang sesuai dari (C))

menunjukkan lesi meduler. Panah putih dan hitam menunjuk ke
lesi intrinsik.
 Pencitraan Saraf : Saraf Optik

● AQP4-ON : mempengaruhi bagian posterior

saraf optik (termasuk kiasma)
● MOG-ON : memengaruhi bagian anterior;
namun, lesi posterior (atau lesi panjang yang
juga melibatkan bagian posterior, termasuk
kiasme)
● ON bilateral

Pemulihan inversi pendek tau MRI, aksial, lesi edematous intensitas tinggi
pada saraf optik kanan (A) dengan peningkatan kontras (B) pada pasien
dengan episode pertama neuritis optik dan ke positif an antibodi aquaporin-4
(AQP4).
 Pencitraan Saraf : Otak
● AQP4-NMOSD disebabkan oleh lesi periependim, Ventrikel lateral, ventrikel ketiga dan keempat.
● AQP4-NMOSD memiliki lesi subkortikal subkortikal atau deep white matter yang lebih luas,
konfluen, unilateral, atau bilateral (gambaran seperti awan)
● Lesi organ sirkumventrikular (paling khas di area postrema) pada NMOSD positif AQP4-IgG,
MOG-IgG atau MS.
● Lesi batang otak umum terjadi pada pasien AQP4-IgG dan MOG-IgG, terutama pada pasien
AQP4-IgG, dengan lesi medula spinalis servikal bagian atas.
● Lesi otak dan batang otak dapat terjadi secara bilateral pada NMOSD AQP4- IgG-positif, dan dapat
meluas secara longitudinal, termasuk lesi traktus kortikospinal dan lesi corpus callosum
Pencitraan Saraf : Otak
Distribusi lesi otak pada pasien dengan Neuromyelitis
Optica. gambar FLAIR MRI.

● (A) keterlibatan medula.

● (B,C) lesi di diencephalon dan optic chiasm.
● (D,E) kelainan pada batang serebelar tengah, otak
tengah, dan kapsul internal.
● (F) kelainan materi putih dengan kavitasi menunjukkan
hilangnya aksonal dini.
● (G) lesi pada materi putih serebral periventrikular dan
subkortikal dan corpus callosum.
● (H) korpus kalosum, kiasma optik, dan keterlibatan
medula.
● (I) lesi corpus callosum dan sedikit kelainan sinyal pada
materi putih serebral periventrikular.
 Evaluasi Tomografi Koherensi
Oftalmologis Optik (OCT)

● Pada pemeriksaan fundus, dapat ● OCT adalah teknik yang mudah

mengalami pembesaran diskus optikus diterapkan, cepat, dan non invasif yang
dan, jika ada keterlibatan unilateral, dapat mengukur degenerasi neuro-akson
defek pupil aferen. retina, yang ditunjukkan dengan penipisan
● Meskipun NMOSD MS dan lapisan serat saraf retina (RNFL) dan sel
AQP4-IgG-positif terutama berdampak ganglion/lapisan pleksiform dalam
pada saraf optik retrobulbar, pasien (GCIPL).
MOG-IgG sering mengalami ON ● NMOSD AQP4-IgG-positif : penipisan
anterior. RNFL dan GCIPL yang parah,
menghasilkan fungsi visual yang lebih
buruk dan gangguan kualitas visual hidup.
Manajemen
 Pengobatan Serangan Akut

● Pengobatan lini pertama : Metilprednisolon Intravena (IVMP) 1g setiap hari selama 3-5 hari,
diikuti dengan pengurangan steroid oral.
● Inisiasi awal terapi IVMP dosis tinggi juga penting untuk membatasi kerusakan aksonal pada ON
terkait NMO
● Ketika pemulihan tidak adekuat atau lambat, pengurangan steroid oral selama 2-6 bulan dapat
bermanfaat dan dapat membantu mencegah peningkatan dini, terutama pada pasien dengan
MOG-IgG
● Terapi imunoadsorpsi (IA) dan imunoglobulin intravena (IVIG) adalah pilihan lain untuk pasien
yang tidak membaik secara signifikan dengan IVMP
 Terapi Imunosupresif Preventif
Rituximab
● Imunosupresif
● Antibodi monoklonal penipisan sel CD20+B
● Pengobatan dimulai infus 1-2g dengan jarak
2 minggu/4x pemberian area permukaan
tubuh 375 mg/m2 setiap minggu.
● Hasil terbaik dengan infus berulang setiap
enam bulan atau setelah replesi sel B.
● Efek samping: imunosupresi dan ●
neutropenia dini atau tertunda
Azatioprin Mikofenolat mofetil
yang mengganggu ● MMF dapat mengurangi risiko kambuh 70-93%
metabolisme purin, dapat bebas dari
kekambuhan setelah dua tahun masa tindak ● MMF memiliki tolerabilitas keseluruhan yang
lanjut, dengan skor kecacatan yang stabil lebih baik daripada azatioprin & siklofosfamid;
atau lebih baik pada lebih dari 60% pasien namun
yang dirawat selama satu tahun, meskipun
● MMF bersifat teratogen, dan dibutuhkan waktu
tingkat penghentian 38%.
berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk
Azathioprine dapat digunakan pada mencapai penurunan jumlah limfosit absolut yang
MOG-IgG, dan efektif bila dikonsumsi diperlukan, selama waktu tersebut pasien berisiko
dengan steroid oral selama periode laten kambuh sehingga dibutuhkan prednison dosis
obat rendah untuk mencegah kekambuhan
 Terapi Jangka Baru
Toclizumab
● Antibodi monoklonal manusiawi reseptor IL-6.
● Kadar IL-6 dalam serum dan CSF pasien
NMOSD, terutama selama kambuh memiliki
peran dalam etiologi NMOSD. Plasmablast
memproduksi dan mengeluarkan AQP4-IgG
sebagai respons terhadap IL-6.
● Tocilizumab, diberikan selama 12 sampai 24
bulan
Eculizumab Satralizumab
● Antibodi monoklonal yang menghambat kaskade
● Antibodi monoklonal reseptor anti- IL-6 dengan
komplemen terminal, mencegah pembelahan C5
waktu paruh lebih lama daripada tocilizuma dan
dan produksi kompleks serangan membran
diberikan secara subkutan.
sitolitik.
● Satralizumab dapat sebagai tambahan atau
● Eculizumab sangat efektif dalam mengurangi
monoterapi, keduanya menunjukkan penurunan
risiko kekambuhan pada pasien dengan NMOSD
yang signifikan dalam risiko kambuh
dalam studi fase III global (PREVENT)
● Efek samping yang signifikan adalah identik, tidak
● Efek samping : Peningkatan kerentanan terhadap
ada reaksi alergi, infeksi oportunistik, atau
infeksi, Diperlukan meningokokus vaksin agar
kematian yang diamati
terhindar dari sepsis meningkokokus
Kesimpulan
● Antibodi AQP4- IgG ditemukan pada sebagian besar pasien NMO.
● Peningkatan pemahaman tentang patogenesis NMO sangat penting untuk mengembangkan alat
diagnostik untuk deteksi dini dan mengembangkan perawatan baru yang efektif.
● NMO saat ini tidak dapat disembuhkan, dan pasien mungkin menderita kecacatan.
● Beberapa terapi biokimia (kortikosteroid, imunosupresan, antibodi monoklonal, dan pertukaran
plasma) mengurangi tingkat kekambuhan.
Terima
Kasih