NEUROMYELITIS OPTICA (DEVICS DISEASE)

I. DEFINISI
Devics disease atau Neuromyelitis optica (NMO) merupakan penyakit
idiopatik immunomediated demyelinating dan necrotizing yang dominan
mengenai saraf optik dan medula spinalis. NMO adalah penyakit neurologis yang
jarang terjadi, ditandai dengan terjadinya neuritis optik dan myelitis. Masih
kontroversial apakah Devics disease adalah varian dari multiple sclerosis atau
penyakit yang disebabkan oleh paparan virus varicella zoster yang menyebabkan
acute disseminated Encephalomyelitis (ADEM). NMO merupakan penyakit
radang demielinasi yang dapat diketahui dengan penanda serum, yaitu antibodi
IgG-NMO.(1)
II. ETIOLOGI
NMO adalah suatu penyakit inflamasi dari sistem saraf pusat dimana terdapat
episode inflamasi dan kerusakan pada myelin dimana secara khusus menyerang
N.II dan saraf tulang belakang atau dengan kata lain terjadi demielinasi pada
serabut saraf optik. Demielinasi adalah gejala robeknya (rusaknya) selubung
mielin pada neuron. Sebagian besar kasus NMO adalah idiopatik dengan proses
autoimun. Predisposisi yang utama termasuk penyakit pulmonar TB, SLE, infeksi
virus varicella, HIV.(2)
III.EPIDEMIOLOGI
Prevalensi devics disease (neuromielitis optika) adalah wanita sembilan kali
lebih banyak daripada pria. Median onsetnya berkisar umur 39 tahun dan dapat
juga terjadi pada anak-anak dan orang tua. Rentang onset untuk penyakit ini dari
umur 1 tahun hingga 72 tahun. Penyakit ini lebih sering pada orang Asia timur
dan non kulit putih lainnya di seluruh dunia. Jika penyakit ini dihubungkan
dengan multiple sclerosis, maka kebanyakan pasien dengan neuromielitis optika di
negara maju adalah orang berkulit putih.(3,4)

Optik neuritis pada pasien Afrika-Amerika bisa mendasari terjadinya

neuromyelitis optica dimana lebih sering terjadi pada pasien non kulit putih.
Berbeda dengan multiple sclerosis, neuromielitis optika lebih banyak pada orang
non-kulit putih dan sebagian kecil populasi di Eropa. (3)
IV. ANATOMI
Visual jalur terdiri dari empat neuron yang terhubung bersama-sama:(5)
1. Neuron pertama, fotoreseptor
2. Neuron kedua, neuron bipolar retina, yang mengirimkan impuls dari sel
batang dansel kerucut ke ganglion besar sel-sel retina
3. Neuron ketiga, sel-sel ganglion besar, akson yang bergabung untuk
membentuk optiksaraf dan meluas ke pusat visual primer (nucleus
geniculatum lateralis)
4. Neuron keempat, sel-sel geniculate, akson yang memproyeksikan sebagai
radiasi optik untuk korteks visual (daerah striate)

Gambar 1.Visual pathway(5)

Jalur penglihatan dimulai pada retina dan terus melalui saraf optik ke chiasma
optik, kemudian berlanjut sebagai saluran optik ke corpus geniculatum laterale.
Radiasi optik muncul di corpus geniculatum laterale dan berakhir di daerah visual
primer (area 17) dan dearah visual sekunder (daerah 18, 19) dari lobus oksipital.
Serabut saraf dari jaringan retina bertemu pada diskus optik sebelum melanjutkan
melalui saraf optik ke chiasma optik, serabut yang berasal dari medial (hidung)
menyeberang ke sisi yang berlawanan. Serabut optic dari lateral langsung menuju
ke corpus geniculatum laterale sehingga pada setiap bola mata mengandung serat
saraf dari setengah retina temporal dan setengah retina nasal. Corpus geniculatum
laterale adalah tempat bermuara dari keempat serabut optik. Serat aferen yang
membentuk radiasi optik, yang berakhir di korteks visual (korteks striate) dari
lobus oksipital. Fovea centralis merupakan daerah yang memiliki representasi
kortikal terbesar. Jalur visual terhubung dengan inti otak tengah (bagian medial,
lateral, dan dorsal dari inti terminal wilayah pretectal, colliculus superior), daerah
kortikal nonvisual (somatosensori, premotor, dan pendengaran), otak kecil, dan
pulvinar (bagian posterior thalamus).(6)
V. PATOGENESIS
Neuromyelitis optica (NMO) adalah penyakit inflamasi dari sistem saraf pusat
(SSP) ditandai dengan serangan parah neuritis optik dan myelitis. Awalnya NMO
dianggap sebagai bentuk khusus dari multiple sclerosis (MS), namun ternyata
berbeda. NMO adalah penyakit sel B-dimediasi terkait dengan anti aquaporin-4
antibodi dalam banyak kasus. Bukti pengikatan antibodi, aktivasi komplement,
dan infiltrasi eosinofilik dapat memberi kesimpulan bahwa NMO adalah penyakit
humoral, sedangkan MS merupakan proses mekanisme seluler. Hal ini diperkuat
oleh dengan ditemukannya antibodi IgG serum pada kapiler dalam batang otak
dan otak kecil. Telah dilaporkan bahwa penanda antibodi ini ditemukan dalam
setengah dari kasus neuromyelitis optica dan tidak ada dalam kasus MS. Penilaian
prevalensi menunjukkan bahwa NMO jauh lebih jarang dibanding MS.(7)

Gambaran patologis NMO telah lama diketahui. Pada fase akut, sumsum
tulang belakang mengalami pembengkakan secara difus dan perlunakan pada
multipel segmen dan kadang-kadang mengenai seluruh perpanjangan neuronnya.
Pemeriksaan histopatologi menunjukkan nekrosis dari kedua subtansia alba dan
grisea dengan infiltrasi makrofag terkait dengan kehilangan akson dan myelin
serta inflamasi perivaskular. Pada kasus kronik terjadi atrofi dan kavitasi dari
segmen sumsum tulang belakang dan saraf optik yang terlibat dengan ditandai
gliosis dan degenerasi kistik. Pada area yang mengalami nekrosis, dinding kapiler
menebal dan mengalami hyalinisasi. Dalam lesi aktif akut terdapat infiltrasi
makrofag yang luas, banyak limfosit B dan beberapa Sel T CD3 + dan CD8 +,
biasanya berhubungan dengan eosinophilik dan infiltrat perivaskular granulosit.(3)

Gambar 2.Patogenesis NMO(3)

Gambar 3.Mekanisme kerusakan parenkim akibat NMO(4)

Pada NMO ditemukan antibodi aquaporin-4 water channel, komponen dari

kompleks protein distroglikan yang terletak di astrosit pada sawar darah otak.(1)
VI. GEJALA KLINIK
NMO mengacu pada kondisi dimana terjadi mielopati dan unilateral atau
bilateral neuritis optik tanpa melibatkan adanya kerusakan di otak. Oleh karena
itu, gejala dan tanda yang ditimbulkan akan sangat bervariasi tergantung lokasi
yang terkena kelainan. Maka, seperti yang disebutkan sebelumnya bahwa
gejalanya mengenai nervus II dan saraf tulang belakang akan memunculkan
gejala-gejala seperti: (2)
1.
2.
3.
4.
5.

Kehilangan penglihatan
Sentral skotoma
Umumnya terjadi nyeri mata
Kehilangan penglihatan warna (akromathopsia)
Diskus optikus bisa didapatkan membengkak dan kemerahan pada
funduskopi jika area diemilinisasi inflamasi terletak langsung dibelakang

papil nervus optikus

6. Gejala-gejala myelopati paraparese
Dapat juga kita menggunakan kriteria Wingrchuck:(2)
1. Kriteria absolut
Neuritis optik
Myelitis akut
Tidak ditemukan penyakit diluar nervus optik dan tulang belakang
2. Kriteria tambahan (mayor)
Tidak ada kelainan otak pada MRI
Abnormalitas tulang belakang lebih 2 segmen
CSF lebih 50 dan WBC lebih 5 PMN
3. Kriteria suportif
Optik neuritis bilateral
Ketajaman lebih buruk dari 20/200
Kekuatan 3/5 paling sedikit pada 1 limb

VII.

PEMERIKSAAN KLINIK

Diagnosis NMO dibuat berdasarkan anamnesis yang lengkap khususnya

tentang riwayat penyakit, evaluasi klinis menyeluruh, dan berbagai pemeriksaan
khusus. Tes tersebut meliputi tes darah, pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF),
sinar-x seperti MagneticResonance Imaging (MRI) atau Computed tomography
(CT atau CAT) scan. Sebuah tes NMO-IgG sangat spesifik dan cukup sensitif
untuk neuromyelitis optica. Deteksi antibodi yang spesifik untuk protein astrosit,
aquaporin-4, sangat membantu pada kecurigaan neuromyelitis optica. Salah satu
keberhasilan diagnosis neuromielitis optika tergantung pada membedakannya dari
MS.(8)
VIII. DIAGNOSA BANDING
1. Multiple sklerosis
MS adalah suatu penyakit autoimmun yang menyerang myelin danmyelin
forming sel pada otak dan medula spinalis, akan tetapi pada MS sebenarnya bukan
suatu autoimmun murni oleh karena tidak adanya antigen respon immun yang
abnormal. Kausa MS terdiri dari:(9)
a. Virus : infeksi retrovirus akan menyebabkan kerusakan oligodendroglia
b. Bakteri : reaksi silang sebagai respon perangsangan heat shock protein
sehingga menyebabkan pelepasan sitokin
c. Defek pada oligodendroglia
d. Diet : berhubungan dengan komposisi membran, fungsi makrofag, sintesa
prostaglandin
e. Genetika : penurunan kontrol respon imun
f. Mekanisme lain : toksin, endokrin, stres
MS merupakan penyakit demielinisasi yang mengenai serebelum, saraf
optikus dan medula spinalis (terutama mengenai traktus kortikospinalis dan
kolumna posterior), secara patologi memberi gambaran plak multipel di susunan
saraf pusat khususnya periventrikuler subtansia alba.(9)
Gejala Klinis MS: (9)
Kelemahan umum yang biasanya muncul setelah aktivitas minimal,
kelemahan bertambah berat dengan adanya peningkatan suhu tubuh dan.

Kelemahan seperti ini dapat dosertai kekakuan pada ekstermitas sampai

drop foot
Gangguan sensoris, baal, kesemutan, perasaan seperti diikat, ditusuk
jarum
Gangguan serebelum : 50% kasus memberi gejala intension tremor,
ataksia, titubasi kepala, disestesia, dan dikenal sebagai trias dari Charcott:
nistagmus, gangguan bicara, intension tremor
Gangguan batang otak
Gangguan N. Optikus (Neuritis optika)
Gangguan fungsi luhur. fungsi luhur umunya masih dalam batas normal,
akan tetapi pada pemeriksaan neuropsikologi didapatkan perlambatan
fungsi kognisi sampai sedang atau kesulitan menemukan kata.
Karena tidak ada yang spesifik untuk MS, maka diagnosa terutama
berdasarkan adanya remisi dan relaps pada orang muda, dengan lesi multifocal
dan asimetrik pada traktus subtansia alba: (9)
Clinically definite MS.
Terbukti dari riwayat penyakit dan pemeriksaan neurologi terdapat lebih
dari satu lesi atau dua episode gejala dari satu lesi dan bukti lesi pada MRI
atau evoked
Laboratory supported definite MSI.
Terbuktinya ada dua lesi dari riwayat penyakit dan pemeriksaan jika hanya
saru lesi yang terbukti maka lesi lain terbukti dari MRI atau evoked
potensial dan kadar Ig G abnormal
Clinically probable MS
Jika hanya dari pemeriksaan atau anamnesa dan bukan dari keduanya,
terbukti ada lebih dari satu lesi. Jika hanya satu lesi terbukti dari anamnesa
dan hanya satu dari pemeriksaan neurologik, evoked potensial atau adanya
bukti pada MRI lebih lesi dan pemeriksaan IgG CSF normal.
2. Schilder disease
Schilder myelinoclastic diffuse sclerosis merupakan penyakit demielinasi
sporadis langka yang biasanya menyerang anak-anak antara 5 dan 14 tahun.
Penyakit ini pertama kali dijelaskan oleh Paul Schilder pada tahun 1912 sebagai

sindrom penyakit demielinasi akut yang parah dan fulminan. Terdapat lesi
demielinasi yang luas dari kedua belahan otak dengan berbagai tingkat
cedera aksonal.(10)
Kriteria diagnostik ditetapkan oleh Poser: (10)
Satu atau dua plak yang lebih dari 2 cm diameter dan simetris.
Tidak ada lesi lain yang timbul dan tidak ada kelainan sistem saraf
perifer.
Hasil fungsi ginjal dan serum asam lemak rantai panjang normal.
Hasil pemeriksaan patologi myelinoclastic sclerosis diffuse yakni
subakut atau kronis.
Gejala klinis yang dapat timbul dari penyakit ini adalah: (10)

Onset penyakit biasanya subakut, tetapi mungkin lebih mendadak.

Sering timbul mendadak setelah suatu penyakit infeksi. Gejala dapat

dimulai dengan sakit kepala, malaise dan demam.

Berbagai kelainan neurologis dapat terjadi, termasuk aphasia, gangguan
memori, mudah marah, kebingungan, disorientasi, dan gangguan perilaku.

Pasien mungkin tampak psikotik.

Ketulian biasa terjadi, defisit batang otak atau cerebellar termasuk
vertigo, kelumpuhan pergerakan mata, nistagmus, kelumpuhan otot wajah,
dysarthria atau disfagia. Kelainan saraf kranial perifer dapat terjadi,

termasuk optik neuritis dan atrofi optik.

Kebutaan kortikal biasa terjadi. Hemiparesis atau defisit sensorik kortikal

mungkin terjadi.
Malnutrisi dan cachexia umumnya dilaporkan pada tahap kronis penyakit.

Pada pemeriksaan tambahan akan ditemukan hal-hal seperti: (10)

Pemeriksaan serum asam lemak rantai panjang dan fungsi ginjal harus

normal
EEG: kelainan seperti lateralisasi periodik epileptiform discharge
menyarankan

diagnosis

alternatif

SSPE

atau

rubella

progresif

panencephalitis.
Punksi lumbal :
CSF mungkin normal atau mungkin berisi limfosit dan monosit.
Ringan sampai moderat elevasi protein CSF sering ditemukan.
Peningkatan IgG CSF ditemukan dalam 50-60% kasus.

 Mengesampingkan etiologi infeksi sangat penting: termasuk kultur

virus pada CSF, secret hidung atau orofaringeal, dan swab dubur. Titer
akut yang akan diuji harus mencakup Brucella spp; Bartonella spp,
Ebstein-Barr virus, cytomegalovirus, Mycoplasma spp. dan virus

herpes.
MRI: menunjukkan satu atau dua lesi besar terimpit di dalam substantia
alba, biasanya pada centrum semiovale. Lesi tambahan di otak atau
sumsum tulang belakang dapat diartikan multiple sclerosis, acute

disseminated encephalomyelitis atau diagnosis alternatif lainnya.

EEG lanjutan: menunjukkan penurunan progresif
Spesimen biopsi otak mungkin diperlukan untuk menyingkirkan infeksi,
tumor, dan vaskulitis atau proses inflamasi.

IX. PENATALAKSANAAN
Terapi kortikosteroid intravena (metilprednisolon) 1 gram/hari untuk 3 sampai
5 hari, dengan atau tanpa penurunan dosis berkala prednison oral, dari 1
mg/kg/hari untuk 11 hari umumnya merupakan pengobatan awal untuk serangan
akut neuritisoptik atau myelitis. Pada pasien yang tidak segera tanggap terhadap
pengobatan kortikosteroid, dapat dilakukan terapi plasmapheresis sebanyak 7 kali
(1,0-1,5 volume plasma setiap pertukaran) selama 2 minggu. Dalam serangkaian
observasi dari 6 pasien dengan neuromyelitis optica, 50% tingkat respon klinis
yang baik dilaporkan ketika plasmapheresis digunakan untuk mengobati pasien
dengan serangan yang refrakter terhadap terapi kortikosteroid.(3,4,7,11,12)
Inisiasi dini plasmapheresis dianjurkan, terutama untuk pasien dengan
neuromielitis optika dengan mielitis serviks parah, yang beresiko tinggi untuk
gagal napas neurogenik. Plasmapheresis juga baik untuk pasien dengan
kehilangan penglihatan akut yang memiliki neuritis optik dan refrakter terhadap
terapi kortikosteroid. Sebagian besar pasien dengan neuromielitis optika
didiagnosis dengan progresif multipel sklerosis parah dan diobati dengan terapi
imunomodulator yang dipercaya dapat mengurangi frekuensi kambuh pada
multipel sklerosis (misalnya, interferon beta dan glatiramer asetat). Namun

pengamatan klinis tidak mendukung keampuhan obat ini untuk pengobatan

neuromielitis optika.(1,3,4,12)
Terapi maintenance imunosupresif digunakan untuk mengurangi kekambuhan
dari neuromielitis optika. Temuan studi observasional kecil menunjukkan bahwa
azathioprine (biasanya 2,5-3mg/kg/hari) dalam kombinasi dengan prednison oral
(1,0 mg/kg/hari) mengurangi frekuensi serangan. Mitoxantrone, imunoglobulin
intravena, dan rituximab dapat menginduksi remisi klinis neuromielitis optika.(3,4)

Gambar 4. Penggunaan immunosupresan pada NMO(4)

DAFTAR PUSTAKA
1. Aminoff MJ, Greenbarg DA, Simon RP. Neuromyelitis Optica. In: Goetz
CG, editor. Textbook of Clinical Neurology.3rd edition. San Francisco:
McGraw-Hills; 2005. p. 1-4.
2. Eggenbegger ER. Devic's Disease (NeuromyelitisOptica). Michigan: East
Lansing.
3. Wingerchuck DM. Lennon VA, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Weinshenker
BG. The spectrum of neuromyelitisoptica. Lancet neurology. 2005.(6)
p.805-15.
4. Marco AL, Peixoto. Devics Neuromyelitis Optica. Arq Neuropsiquiatr.
2008. p.120-138.
5. Kahle W, Frotscher M. Visual Pathway and Ocular Reflex. In: Kahle W,
Frotscher M, editors. Color Atlas of Human Anatomy.3rd edition. New
York: Thieme. 2003. p. 354.
10

6. Rohkamm, R. Normal and Abnormal Function of the nervous System. In:

Rohkamm, R . Color Atlas of Neurology . Thieme: NewYork. 2004. p. 80.
7. Brust JC. Neuromyelitis Optica. In: Brust JC. Current Diagnosis &
Treatment Neurology.2nd edition. New York: McGraw-Hill. 2012. p. 266.
8. Nord. 2012. Neuromyelitisoptica (Online), (http://www.rarediseases.org/
rare-disease-information/rarediseases/byID/479/viewFullReport, diakses
15 Juli 2013).
9. Japardi, I. Multiple sklerosis. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara : Medan. 2002. p. 1-7
10. William M. Schilders Disease. Emis. 2012. (22). 1-4.
11. Ilyas S. Penglihatan Menurun Tanpa Mata Merah. In: Ilyas S, editor. Ilmu
Penyakit Mata.3rd edition. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2005.p.181-182.
12. Collongues N, De Seze J. Current and future treatment approaches for
neuromyelitis optica. Ther Adv Neurol Disord. (2011). 4(2). 111-121.

11