NO BAST : 21081800173

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM DISPUTE

PELAYANAN PASIEN COVID-19

NOMOR : 07471/TPKD.14/10.2021

Pada hari ini Selasa, 12 Oktober 2021 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verifikasi klaim dari:
1. Nama RS : RS Bhayangkara Pekan Baru Polda Riau
2. Alamat : Jl Kartini No.14,Pekanbaru
3. Jumlah yang layak bayar : Rp 228,444,000 (Dua Ratus Dua Puluh Delapan Juta Empat Ratus Empat Puluh Empat Ribu)

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA NO FPK NO BAHV NO PENGAJUAN STATUS COVID LOS BIAYA
MASUK KELUAR
1 CEMPAKA 04010521CV0005 0401HV0521CV0043 1471033ICC21030006 03/01/2021 06/01/2021 TERKONFIRMASI 4 28,255,000

DEA
2 CENDANA 04010521CV0005 0401HV0521CV0043 1471033ICC2103000C 03/01/2021 07/01/2021 TERKONFIRMASI 5 35,755,000
EFENDI

SAMIN
3 04010521CV0005 0401HV0521CV0043 1471033ICC2103000D 04/01/2021 10/01/2021 TERKONFIRMASI 7 64,755,000
TAMPUBOLON

4 CEMARA 04010521CV0005 0401HV0521CV0043 1471033ICC2103000E 03/01/2021 05/01/2021 TERKONFIRMASI 3 20,755,000

AHMAD
5 04010521CV0005 0401HV0521CV0043 1471033ICC21030014 06/01/2021 09/01/2021 TERKONFIRMASI 4 28,255,000
TOHAR

6 ARJUNAS 04010521CV0005 0401HV0521CV0043 1471033ICC2103001D 01/01/2021 07/01/2021 TERKONFIRMASI 7 50,669,000

Total Rp 228,444,000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Menyetujui, Reviewer Ketua Tim Penyelesaian Klaim
Direktur / Kepala RS Dispute Provinsi,

Drg. AGUNG HADI Susi Erdianti br. Sembiring, S.Kep dr. Yohanes, M.Si
WIJANARKO.Sp.BM NIP.19640809 199803 1 002