NO BAST : 23042800014

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM DISPUTE

PELAYANAN PASIEN COVID-19

NOMOR : 00302/TPKD.34/04.2023

Pada hari ini Senin, 08 Mei 2023 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verifikasi klaim dari:
1. Nama RS : RS Akademik Universitas Gadjah Mada
2. Alamat : Jl. Kabupaten (Lingkar Utara), Kronggahan, Trihanggo, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta
3. Jumlah yang layak bayar : Rp 91,205,000 (Sembilan Puluh Satu Juta Dua Ratus Lima Ribu)

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA NO FPK NO BAHV NO PENGAJUAN STATUS COVID LOS BIAYA
MASUK KELUAR
ENDANG
1 SARASWATI 12020323CV0014 1202HV0423CV0003 3404189ICC2303000E 10/03/2023 16/03/2023 TERKONFIRMASI 7 19,253,000
DARMAKUSUMA

SEPTI ANDRI
2 12020323CV0014 1202HV0423CV0003 3404189ICC23030011 14/03/2023 19/03/2023 TERKONFIRMASI 6 14,914,000
KUSUMA ASTUTI

3 IDHA ERYANI 12020323CV0014 1202HV0423CV0003 3404189ICC23030014 28/01/2023 09/03/2023 SUSPEK 41 57,038,000

Total Rp 91,205,000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Reviewer Ketua Tim Penyelesaian Klaim

Direktur / Kepala RS Dispute Provinsi
D I YOGYAKARTA,

Dr dr Darwito, SH, SpB (K) Onk dr.Hafiidz Fatich Rosihan, MARS

drg. Yuli Kusumastuti IP, M.Kes
NIP.196507091992032004