-4-

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
NOMOR : KP.01.04/XX.6/0085/2023

TENTANG

TIM ADHOC SAFETY REVIEW JOINT COMMISSION INTERNATIONAL (JCI)

TAHUN 2023
DI RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka persiapan pelaksanaan akreditasi JCI di

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, perlu
dibentuk tim adhoc yang akan berkontribusi langsung dalam
kegiatan akreditasi tersebut;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a, perlu debentuk Tim Adhoc Safety Review JCI Tahun 2023
dengan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2012;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Tahun 2020 Nomor 586);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah
Sakit (Berita Negara Tahun 2020 Nomor 586);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: KP.03.03/Menkes/
510/2017 tentang Pengangkatan Dalam Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.01.07/Menkes/
1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN...

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -2-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN
KITA TENTANG TIM ADHOC SAFETY REVIEW JOINT
COMMISSION INTERNATIONAL (JCI) TAHUN 2023 DI RUMAH
SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA.

KESATU : Tim Adhoc Safety Review JCI adalah tim yang dibentuk dalam
rangka persiapan akreditasi Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh
Darah Harapan Kita oleh JCI.

KEDUA : Tugas dari Tim Adhoc Safety Review JCI, yaitu :

1. Menyiapkan dokumen akreditasi JCI meliputi dokumen regulasi
dan dokumen bukti;
2. Melakukan monitoring implementasi standar di unit kerja atau
proses bisnis masing-masing unit kerja sesuai standar
akreditasi JCI;
3. Berkontribusi dalam pelaksanaan akreditasi JCI.

KETIGA : Daftar nama Tim Adhoc Safety Review JCI terlampir dalam
keputusan ini.

KEEMPAT : Dengan diterbitkannya keputusan ini, maka Keputusan Direktur

Utama Badan Layanan Umum Rumah Sakit Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita Nomor : HK.
02.03/XX.6/0675/2022 tentang Tim Adhoc Safety Review Joint
Commission International (JCI) Tahun 2023 di Rumah Sakit
Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku lagi.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 2 Januari 2023.

KEENAM : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan

dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 19 Januari 2023
DIREKTUR UTAMA,

IWAN DAKOTA

Tembusan :
1. Dewan Pengawas RSJPD Harapan Kita, Jakarta.
2. Para Direktur RSJPD Harapan Kita, Jakarta.
3. Kepala SPI RSJPD Harapan Kita, Jakarta.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -3-

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RSJPD HARAPAN KITA
Nomor :
KP.01.04/XX.6/0085/2023
Tanggal : 19 Januari 2023

TIM ADHOC SAFETY REVIEW JOINT COMMISSION INTERNATIONAL (JCI)

TAHUN 2023
DI RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

No Nama Keterangan
1. Kunta Wibawa Dasa Nugraha, SE, MA, Ph.D
Pembina
2. Dr. dr. Iwan Dakota, Sp.JP(K), MARS
3. Dr. dr. Isman Firdaus, Sp.JP(K)
4. Dr. drg. Maya Marinda Montain, M.Kes
5. Dr. dr. Basuni Radi, Sp.JP(K)
Pengarah
6. Trenggono Moeljono, SE, MM
7. Dr. dr. Indriwanto Sakidjan A, Sp.JP(K), MARS
8. Dr. Rita Sekarsari, SKp, MHSM
9. Chuchum Sumiarty, S.Kep, Ners, M.Kep Ketua
10. Harpendewisasmita, S.Kp, M.Kep Wakil Ketua
11. dr. Dian Netha Inggriany
Sekretaris
12. Magdalena Yordana, SKM
13. Tarja, SE, MM
14. Maulana Soleh, SE Bendahara
15. Annisa Dea Sari, S.Kep, Ners, MKM
16. Defyana Ruth Hutapea, S.Psi
Humas
17. Nurhasanah, S.Sos.I
18. Nora Setyafitri, SKM, S.Gz
Konsumsi
19. Lestia Dwi Nuryati, SKM, S.Gz
20. Ria Siswara Budhi Handayani, S.Kom
Akomodasi
21. Kastori, S.Kom
22. Dra. Siska Amelia, Apt
Kontrol Dokumen
23. Yuliana Retno Heryani, SKM

DIREKTUR UTAMA,

IWAN DAKOTA

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -4-
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RSJPD HARAPAN KITA
Nomor :
KP.01.04/XX.6/0085/2023
Tanggal : 19 Januari 2023

STANDAR DAN TIM ADHOC SAFETY REVIEW JOINT COMMISSION INTERNATIONAL (JCI) TAHUN 2023
DI RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

UNIT BISNIS
NO STANDAR TIM KERJA UNIT KERJA KETERANGAN
TERKAIT
1. INTERNATIONAL 1. Chuchum Sumiarty, S.Kep, Ners, M.Kep Ketua Seluruh Unit
Komite Mutu
PATIENT SAFETY 2. dr. Maria Christianingrum Pelayanan
GOALS (IPSG) 3. Hapendewisasmita, S.Kep, Ners, M.Kep Substansi Pelayanan Keperawatan Anggota Seluruh Unit
4. Rambu Inanda Dwihasti, S.Kep, Ners Unit CVC Kerja
2. ACCESS TO CARE KSM Rawat Intensif dan Ketua Seluruh Unit
1. dr. Dafsah Arifa Juzar, Sp.JP(K)
AND CONTINUITY OF Kegawatan Kardiovaskular Pelayanan
CARE (ACC) Instalasi Penelitian dan
2. dr. Bambang Widyantoro, Sp.JP
Pengembangan
3. Tini Suminarti, S.Kep, Ners, M.Kep
Substansi Pelayanan Keperawatan
4. Winardi, S.Kep, Ners, M.Kep
Instalasi Perawatan Intensif dan
5. Siti Noorwidiastuti, S.Kep, Ners
Kegawatdaruratan Anggota
6. Nunuy Nuraeni, S.Kep, Ners Unit IWM dan Isolasi
Unit UGD, SPGDT dan Ambulance
7. Kuraesin, S.Kep, Ners
Service
8. Ropiqoh, S.Kep, Ners Unit Prevensi, Promosi, dan PKRS
9. dr. Fitri Meylani
10. dr. Dian Megawati Rerung KSM Umum
3. ASSESSMENT OF 1. Dr. dr. Dicky Armein Hanafy, SpJP(K) Substansi Pelayanan Medik Ketua Seluruh Unit

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -5-

UNIT BISNIS
NO STANDAR TIM KERJA UNIT KERJA KETERANGAN
TERKAIT
PATIENT (AOP) 2. dr. Indria Masita Pelayanan
Instalasi Patologi Klinik dan Bank
3. dr. Baskoro Justicia Prakoso, Sp.PK
Darah
Unit Pelayanan Laboratorium
4. Eka Dewi Zola, AM.d AK
Klinik
Instalasi Radiologi dan Kardiologi Anggota
5. Ary Sasongko
Nuklir
6. Kusman, S.T Unit Radiologi Diagnostik
7. Heri Hasan Basari, SE, S.Tr.T Unit Proteksi Radiasi
8. Nora Setyafitri, SKM, S.Gz Instalasi Gizi
Instalasi Prevensi, Rehabilitasi,
9. Yumi Thesiana, S.Kep, Ners, M.Kep
dan Paliatif Kardiovaskular
10. Susilawati, S.Kep, Ners Instalasi Rawat Jalan
4. CARE OF PATIENTS 1. dr. Rarsari Soerarso, Sp.JP(K) KSM Kardiologi Klinik Ketua Seluruh Unit
(COP) 2. dr. Rita Zahara, Sp.JP(K) Substansi Pelayanan Penunjang Pelayanan
KSM Bedah Kardiovaskular
3. dr. Sugisman, Sp.BTKV
Dewasa
KSM Anestesi dan Perawatan
4. dr. Budi Nugroho, Sp.An
Intensif Paska Bedah
5. dr. Suko Adiarto, Sp.JP, Phd
6. dr. Suci Indriani, Sp.JP KSM Vaskular
7. dr. Taofan, Sp.JP Anggota
8. Harpendewisasmita, S.Kep, Ners, M.Kep Substansi Pelayanan Keperawatan
9. dr. Baskoro Justicia Prakoso, Sp.PK Instalasi Patologi Klinik dan Bank
10. Veronica Elly Triningsih Darah
11. dr. Sarah Fatimah KSM Umum
12. Ahmad Fauzi, S.Kep, Ners ICVCU
13. Hana Mutiasari, S.Kep, Ners, M.Kep Unit Paliatif Kardiovaskular
14. Kemala Desy Wahidi, S.Kp, Ners
Unit Invasif Non Fluoroscopi
15. Hidayatusoleh, S.Kep, Ners
5. ANESTHESIA AND 1. dr. Yudi Hadinata, SpAn KSM Anestesi dan Perawatan Ketua Seluruh Unit
SURGICAL CARE 2. dr. Ardiyan, Sp.An Intensif Paska Bedah Pelayanan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -6-

UNIT BISNIS
NO STANDAR TIM KERJA UNIT KERJA KETERANGAN
TERKAIT
(ASC) KSM Bedah Kardiovaskular
3. dr. Budi Rahmat, Sp.BTKV
Pediatrik dan PJB
KSM Bedah Kardiovaskular
4. dr. Bagus Herlambang, Sp.BTKV
Dewasa Anggota
5. Lenny Lilia Dewi, S.Kep, Ners Instalasi Bedah
Unit Bedah, Anestesi, dan Perfusi
6. Suyitno, S.Kep
Pediatrik
7. Irza Mirharina, S.Kp Unit Bedah, Anestesi, dan Perfusi
8. Dian Anggraini, AMK Dewasa
9. dr. Adichita Khaira Ridasatria KSM Umum
6. MEDICATION 1. Lestiani, S.Si, Apt Instalasi Farmasi Ketua Seluruh Unit
MANAGEMENT AND 2. dr. Santi Rahayu Dewayanti, Sp.P KSM Penujang Pelayanan
USE (MMU) 3. Sri martiningsih, S.Kep, Ners Sub-Substansi Penunjang Medik Seluruh Unit
4. Devi Juwita, S.Si, Apt Kerja
5. Oktrya Lidayya, S.Si, Apt Anggota
Instalasi Farmasi
6. Dwi Pujiastuti
7. Widiar Destri Priyanti, Apt
7. QUALITY 1. Dr. Rita Sekarasari, SKp, MHSM Ketua Seluruh Unit
IMPROVEMENT AND 2. Chuchum Sumiarty, S.Kep, Ners, M.Kep Pelayanan
Komite Mutu
PATIENT SAFETY 3. Annisa Dea Sari, S.Kep, Ners, MKM Seluruh Unit
(QPS) 4. Sania Amiratus Sholihah, SKM Anggota Kerja
5. Dr. dr. Amiliana Soesanto, Sp.JP(K)
Komite Medik
6. dr. Tineke Ariyaningsih
8. PREVENTION AND 1. dr. Lilik Indrawati, Sp.PK Ketua Seluruh Unit
CONTROL OF 2. Siti Rohani, S.Kep, Ners, M.Kep Pelayanan
INFECTIONS (PCI) 3. Amaliyah, S.Kep, Ners, M.Kep Komite PPI
4. Yani Suryani, S.Kep, Ners Anggota
5. Desmalia Maulana Simin, S.Kep, Ners
6. Nora Setyafitri, SKM, S.Gz Instalasi Gizi
7. Budi Santoso, S.Kep, Ners, M.Kep Instalasi Sterilisasi Sentral,
8. Carsiti, S.Kep, Ners Binatu, dan Pemulasaraan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -7-

UNIT BISNIS
NO STANDAR TIM KERJA UNIT KERJA KETERANGAN
TERKAIT

Jenazah
9. Nurhayati, A.Md.Kep Unit Binatu
10. Arviany Rachma Astuty Unit Kesehatan Lingkungan
11. Carso Budianto, ST Unit Pemeliharaan Area RS
9. GOVERNANCE, 1. Dra. Siska Amelia, Apt Substansi Umum Ketua Seluruh Unit
LEADERSHIP AND 2. Dr. dr. Amiliana Soesanto, Sp.JP(K) Komite Medik Pelayanan
DIRECTION (GLD) 3. Dr. dr. Hananto Andriantoro, Sp.JP(K), Seluruh Unit
Komite Etik dan Hukum
M.A.R.S Kerja
4. Dr. dr. Pribadi Wiranda Busro, Sp.BTKV Substansi Pelayanan Medik
5. Haruddin, S.ST, M.Kes SPI
6. Dr. Rita Sekarsari, SKp, MHSM Komite Mutu
Substansi Hukum, Organisasi dan Anggota
7. Anwar, S.Psi, MM
Hubungan Masyarakat
8. Tini Suminarti, S.Kep, Ners Substansi Pelayanan Keperawatan
9. drg. Nurini Widayani, M.Kes Substansi Perencanaan dan
10. Dilla Anggreini, S.T Evaluasi
11. Yuliana Retno Heryani, SKM Sub-Substansi Tata Usaha
12. Eka Wara Marthianti, SAP Instalasi Pengadaan Barang dan
Jasa
10. FACILITY 1. Candra Jepi Destriawan, ST Ketua Seluruh Unit
MANAGEMENT AND Instalasi Pemeliharaan Sarana Pelayanan
2. Munawar, ST Rumah Sakit
SAFETY (FMS) Seluruh Unit
3. Carso Budianto, ST Anggota Kerja
4. dr. Astrid Paramitha
Instalasi KL dan K3RS
5. Naila Khairiyah, SKM
6. Ria Siswara Budhi Handayani, S.Kom
Sub-Substansi Rumah Tangga
7. Kastori, S.Kom
11. STAFF 1. Suwastini, S.AP, MM Ketua Seluruh Unit
QUALIFICATIONS Substansi SDM Pelayanan
2. Noviyantie, SKM
AND EDUCATION Seluruh Unit
3. Retno Dwiyanti, S.Sos
(SQE) Kerja
4. Dr. dr. Amiliana Soesanto, Sp.JP (K) Komite Medik

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -8-

UNIT BISNIS
NO STANDAR TIM KERJA UNIT KERJA KETERANGAN
TERKAIT
5. drg. Desire Sylvia Pontoh
Komite Keperawatan dan Tenaga
6. Erwin, S.Kep, Ners, M.Kep
Kesehatan Lainnya
KSM Anestesi dan Perawatan
7. dr. Novik Budiwardhana, Sp.A Anggota
Intensif Paska Bedah
Sub-Substansi
8. Mouna Fakhriani Basyuni, M.Si
Pendidikan dan Pelatihan
9. dr. Astrid Paramitha
Instalasi KL dan K3RS
10. Baiq Qurrata Aini, SKM, MKM
12. MANAGEMENT OF 1. Budi Haryanto, S.Kom SIRS Ketua Seluruh Unit
INFORMATION (MOI) 2. Dr. dr. Pribadi Wiranda Busro, Sp.BTKV Substansi Pelayanan Medik Pelayanan
3. Setyo Wibudi, SKM, MARS Seluruh Unit
4. Mardiansyah, SKM Instalasi Rekam Medik Anggota Kerja
5. Muhammad Idris, SKM
6. Amardeep, S.Kom Instalasi SIMRS
13. TIM PENDUKUNG 1. Annisa Deasari, S.Kep, Ners, MKM
2. dr. Dian Netha Inggriany
Notulen
3. Sania Amiratus Sholihah, SKM Komite Mutu
4. Magdalena Yordana, SKM
5. Andi Muryanto, S.Kom Perlengkapan
6. Nila Khairiyah, SKM
Instalasi KL dan K3RS
7. Baiq Qurrata Aini, SKM, MKM
8. Arniaty Vidya Wisnasari, S.Kep, Ners Unit Rawat Inap Eksekutif Tracker
9. Dian Rahayu Agusta, S.Kep, Ners Sukaman
10. Amaliyah, S.Kep, M.Kep Komite PPI
11. Wiyar Annerangi, SKM Substansi Pelayanan Keperawatan
12. Ardie Fratama, AMK Unit UGD, SPGDT, dan Ambulance
Service
13. Rambu Inanda Dwihasti, S.Kep, Ners Unit CVC
14. TIM IT 1. Budi Haryanto, S.Kom Instalasi SIMRS Ketua

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -9-

UNIT BISNIS
NO STANDAR TIM KERJA UNIT KERJA KETERANGAN
TERKAIT
2. Syariffudin, S.Kom
3. M. Rifqi Permana, A.Md.Kom
4. Rano Hartanto, S.Kom Anggota
5. Arya Suryadiraja, ST, M.Eng
6. Guntur Adi Putra, S.Si, M.MSi

Direktur Utama,

IWAN DAKOTA

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)