Ceklist Monev

Penilaian Kepatuhan Penyelenggara Pelayanan

Sesuai Standar Pelayanan Publik Oleh Ombudsman
Unit : _______________

N Komponen Penilaian Y T
o
A Apakah terhadap STANDAR PELAYANAN PUBLIK dan
dipublikasikan yang memuat :
6 (enam) item Service Delivery :
1. Persyaratan Pelayanan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Jangka Waktu Pelayanan
4. Biaya/Tarif
5. Produk Pelayanan
6. Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan

8 (delapan) item Manufacturing :

1. Dasar Hukum
2. Sarana, prasarana dan / atau fasilitas
3. Kompetensi Pelaksana
4. Pengawasan Internal
5. Jumlah Pelaksana
6. Jaminan Pelayanan
7. Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
1. Evaluasi Kinerja Pelaksana
B Apakah terdapat MAKLUMAT PELAYANAN dan dipublikasikan
yang memuat :
1. Kesanggupan dan janji dalam menyelenggarakan pelayanan
2. Pernyataan memberikan pelayanan sesuai dengan kewajiban dan
akan melakukan perbaikan secara terus- menerus
3. Pernyataan kesediaan untuk menerima sanksi, dan/atau
memberikan kompensasi apabila pelayanan yang diberikan tidak
sesuai standar
C Apakah terdapat SARANA PENGADUAN di area pelayanan ?
1. Kotak Saran / Pengaduan
2. Informasi alur pengaduan dan pengelolaannya
D SISTEM INFORMASI PELAYANAN PUBLIK
Apakah tersedia informasi tentang layanan-layanan yang tersedia di
rumah sakit dalam bentuk flyer dan atau brosur?
E PELAYANAN KHUSUS
1. Apakah terdapat ram pada tangga?
2. Apakah terdapat jalur pemandu untuk pasien berkebutuhan
khusus?
3. Apakah terdapat pegangan rambatan untuk pasien berkebutuhan
khusus?
4. Apakah tersedia toilet khusus untuk pasien berkebutuhan khusus?
5. Apakah tersedia ruang khusus anak di ruang pelayanan?
6. Apakah tersedia Ruang khusus ibu menyusui di ruang pelayanan?
7. Apakah ada loket atau sistem tersendiri untuk ibu hamil, lansia
dan disabilitas? (*khusus poliklinik)
N Komponen Penilaian Y T
o
F ATRIBUT
1. Apakah petugas menggunakan seragam?
2. Apakah petugas konsisten menggunakan atribut seperti ID card?
G Lain – lain
1. Apakah terpajang pola ketenagaan di ruangan petugas?
2. Apakah terpajang hak dan kewajiban pasien di unit?
3. Apakah terpajang visi, misi dan motto rumah sakit di unit?
4. Apakah terpajang alur pelayanan di unit dan diketahui pasien?
5. Apakah terpajang update per triwulan grafik hasil survey
kepuasan pelanggan di unit?
6. Apakah terpajang sertifikat akreditasi terbaru di unit?
7. Apakah terpajang survey elektronik (e-SKM) di unit?
8. Apakah terpajang alur tata cara menyampaikan pengaduan yang
dapat dibaca pelanggan?
9. Apakah terpajang simbol atau tanda di toilet dan jalan untuk
pasien difabel, lansia, anak dan bumil?
10. Apakah terpajang tulisan atau simbol larangan merokok pada
semua tempat?
11. Apakah tersedia SPO pelayanan di ruangan? (*diarsipkan)
12. Apakah tersedia pedoman pelayanan di ruangan? (*diarsipkan)
13. Apakah tersedia pedoman organisasi di ruangan? (*diarsipkan)
14. Apakah tersedia SK Direktur tentang penetapan petugas
ruangan? (*diarsipkan)
15. Apakah tersedia minuman gratis di ruang tunggu pasien dan
diberi tulisan “GRATIS”?
16. Apakah tersedia tong sampah yang bersih, rapi dan terpisah
(medis dan non medis) di unit?
17. Apakah tersedia brosur cara mencuci tangan di unit?
18. Apakah tersedia tempat dan ATK untuk pengisian SKM dan
pengaduan (meja, formulir pengaduan, balpoint)?
19. Apakah petugas telah menerapkan 3S (Senyum Salam Sapa)?
20. Apakah ruang kerja rapi dan bersih?
21. Apakah taman tertata baik?

Tanjung Selor, ............................. 2022

Kepala Ruangan,

NIP.
Catatan :
Form terdiri dari 2 (dua) rangkap :
1. 1 (satu) rangkap diisi dan dikumpulkan kepada Kepala Instalasi masing-masing unit
untuk dikoordinasikan kepada bidang-bidang terkait langkah tindak lanjut dari
permasalahan-permasalahan unit
2. 1 (satu) rangkap lainnya diisi dan dikumpulkan ke Bidang Pelayanan Kemedikan (Yuni)
paling lambat tanggal 25 juni 2022.