Rumah Konseling dan Terapi Keluarga

KALYANAMITTA BALI
Jalan Cokroaminoto Gang Ratna no. 2A Ubung Kaja
Denpasar 80116 Bali, Telp. 0361-9007989 - 08113981989

Syarat Hipnoterapi

Halo Bapak/Ibu,
Semoga menjumpai anda dalam keadaan sehat dan berbahagia.
Bersama ini kami informasikan syarat hipnoterapi di Kalyanamitta Bali berdasarkan
syarat hipnoterapi yang ditetapkan oleh Adi W Gunawan Institute of Mind
Technology.
Untuk mencapai hasil optimal hipnoterapi butuh persiapan matang. Agar proses
terapi berjalan lancar, bisa dicapai hasil optimal sesuai harapan dan tujuan terapi,
klien perlu tahu, mengerti, dan memenuhi syarat berikut ini:

1. Hipnoterapi terutama ditujukan untuk membantu klien mengatasi masalah yang

berhubungan dengan emosi dan atau perilaku.

2. Klien dengan masalah fisik / kesehatan wajib konsultasi ke dokter terlebih

dahulu dan menjalani pemeriksaan medis. Bila masalah kesehatan ini murni
karena faktor fisik, penanganan pertama dan utama adalah medis. Hipnoterapi
hanya membantu di aspek emosi.

Bila dokter menyatakan tidak ada masalah secara fisik, masalah fisik /
kesehatan ini besar kemungkinan disebabkan oleh faktor emosi / psikis, dan
disebut sebagai kondisi psikosomatis. Hipnoterapi bisa membantu mengatasi
masalah psikosomatis.

3. Klien jelas dengan masalah emosi atau perilaku yang hendak diatasi.

4. Dalam satu sesi terapi, hanya satu masalah yang diproses, tidak bisa dilakukan
terapi secara sekaligus pada lebih dari satu masalah.

5. Klien bersedia dan berkomitmen menjalani, bila dibutuhkan, hingga 4 (empat)

sesi konseling dan atau terapi untuk menyelesaikan satu masalah. Bila dalam

1
 satu atau dua sesi masalah telah berhasil diatasi, terapi telah selesai, tidak perlu
dilanjutkan.
Bila klien tidak bisa atau tidak bersedia komit hingga maksimal 4 (empat) sesi,
bila dibutuhkan, terapi tidak bisa dilakukan.

6. Bila klien mengalami lebih dari satu masalah, klien perlu memutuskan satu
masalah utama yang akan diatasi agar proses terapi berjalan fokus dan optimal.
Masalah utama ini perlu diselesaikan terlebih dahulu hingga tuntas, baru
setelahnya, bila klien menghendaki, terapis membantu klien mengatasi masalah
yang lain.

7. Jarak antar sesi idealnya adalah satu minggu. Namun, bila kondisi dan situasi
klien membutuhkan penanganan yang bersifat segera dan mendesak, jarak
antar sesi bisa disepakati lebih singkat.

8. Klien siap dan bersedia jumpa terapis, untuk dibantu mengatasi masalahnya,
atas kesadaran atau keinginannya sendiri, bukan atas desakan, dorongan,
rayuan, dan paksaan pihak lain.

9. Klien dewasa wajib menghubungi sendiri terapis dan menceritakan masalah

atau kondisinya, dan tujuan terapi spesifik yang hendak dicapai. Klien
menjawab jujur, apa adanya, pertanyaan-pertanyaan terapis.

10. Klien anak dan remaja harus mendapat persetujuan dari orang tua untuk
menjalani hipnoterapi.

11. Khusus klien anak, orang tua / pengasuh utamanya, tidak boleh diwakilkan
orang lain, menghubungi terapis dan menceritakan kondisi atau masalah anak.
Orang tua / pengasuh utama perlu menjelaskan tujuan anak jumpa terapis,
dan anak perlu bersedia jumpa terapis.

Untuk membantu anak mengatasi masalah secara optimal, kedua orang tua/
pengasuh utama wajib hadir di ruang terapi, jumpa terapis, untuk sesi
konseling.

2
12. Klien mencetak dan mengisi Intake Form, sebelum jumpa terapis. Selanjutnya
Intake Form dipindai (scan) dan dikirim ke terapis, dan dibawa serta saat
jumpa terapis.

13. Sebelum jumpa terapis, klien perlu cukup istirahat (tidur) dan makan.

14. Proses terapi berlangsung antara 2 - 3 jam. Selama proses terapi, klien hanya
berdua bersama terapis di ruang praktik, agar proses terapi berjalan optimal.

15. Klien tidak diperkenankan merekam sebagian atau keseluruhan proses terapi,
baik audio atau video, dengan alasan apapun.

16. Klien dan atau terapis, dengan alasan tertentu, berhak tidak melanjutkan
proses terapi.

17. Klien percaya sepenuhnya pada terapis, menjalankan bimbingan terapis

dengan sungguh-sungguh, bersikap pasrah, dan tidak melakukan analisis atas
proses terapi yang berlangsung.

18. Hipnoterapi adalah kontrak upaya, bukan kontrak hasil. Terapis tidak
menjanjikan kesembuhan, tidak menjanjikan masalah klien pasti berhasil
diatasi.

Terapis melakukan upaya terbaik yang mampu ia lakukan, berdasar

pengetahuan yang ia peroleh lewat pendidikan, pengalaman dan kompetensi
terapeutiknya.

19. Semua informasi yang disampaikan klien pada terapis, baik pada sesi
wawancara dan terapi, bersifat pribadi dan rahasia. Terapis menyimpan
informasi ini sebagai rahasia terapi, dan tidak berbagi informasi ini dengan
pihak lain tanpa izin klien.

20. Agar proses terapi berjalan lancar, leluasa, dan optimal, klien perlu
meluangkan waktu hingga 5 (lima) jam, terhitung sejak ia jumpa terapis. Klien
juga perlu memastikan bahwa ia tidak punya janji atau rencana kegiatan
tertentu usai terapi.

3
21. Klien wajib melakukan konfirmasi kepada staff kami satu hari sebelum jadwal
terapi dilkakukan.

22. Berikut ini adalah daftar hipnoterapis yang berpraktik di Kalyanamitta Bali,
semua terapis adalah alumni Adi W. Gunawan Institute of Mind Technology
dengan professional fee berdasarkan standar dan ketetapan yang berlaku di
Adi W. Gunawan Institute of Mind Technology:

Made Supertini, CHt. Ni Wayan Martini, CHt.

Fee : Rp. 700.000,- Fee : Rp. 700.000,-

Putu Elly Erawati, CHt. Made Sutama , CHt.

Fee : Rp. 700.000,- Fee: Rp. 950.000,-

Conny Widya H., MPH, APt, CHt. Endra Setyawan, SST.Par., CHt.
Fee : Rp.950.000,- Fee: Rp. 1.200.000,-

Evi Wirayanti, S.Psi, Psikolog, CHt . Trisna Kameswara, SE, CHt.

Fee : Rp. 1.500.000,- Fee : Rp. 1.500.000,-

Agus Wirajaya, SE, SAg, CCH

Fee : Rp. 2.500.000,-

Bila Bapak/Ibu/Klien yang hendak terapi setuju dengan syarat hipnoterapi di atas,
silahkan menandatangani lembaran Pernyataan Persetujuan Menjalani Hipnoterapi
pada halaman berikut dan mengirimkan kepada Ibu Dewi, staff Kalyanamitta Bali
lewat mail atau difoto kemudian dikirim lewat whatsapp ke 08113981989. Setelah
itu Anda akan menerima intake form untuk diisi dan setelah intake form yang terisi
telah dikirimkan kepada kami, baru kemudian jadwal terapi akan diberikan oleh
terapis yang diminta untuk menerapi klien.

4
 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJALANI
HIPNOTERAPI

Bersama ini saya selaku klien/orangtua klien* menyatakan sudah membaca,

mengerti, dan menyetujui syarat hipnoterapi seperti yang tertulis di halaman
sebelum lembaran ini.

Saya memahami bahwa hipnoterapi adalah kontrak upaya dan klien wajib
berupaya maksimal untuk hasil yang terbaik.

Saya memutuskan untuk menggunakan jasa Bapak/Ibu* untuk

menangani masalah yang ingin diatasi lewat hipnoterapi.

Untuk itu saya bersedia dihubungi kemudian untuk mengatur jadwal konseling
dan atau terapinya setelah saya mengirimkan kembali intake form terapi yang
telah terisi lengkap.

Kota: , Tanggal:

Klien/Orangtua Klien*

*coret yang tidak perlu