Anda di halaman 1dari 1

EKSEKUTIF KOMISARIAT KORFAK TEKNIK DAN VOKASI

LIGA MAHASISWA NASIONAL UNTUK DEMOKRASI UNIVERSITAS HALU OLEO


KOTA KENDARI

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
KOTA/KABUPATEN :
PROVINSI :
NO HP/WA :
PERGURUAN TINGGI :
FAKULTAS :
JURUSAN :
ANGKATAN :
EMAIL :
ORGANISASI SEBELUMNYA :
ALASAN MASUK LMND :

Catatan :
1. Batas pengumpulan formulir pendaftaran tanggal 19 november 2019

Kendari,………november 2019

(…………………………)
Nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai