PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA GUNUNG MENANG KECAMATAN PENUKAL

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

1. Yang Bertanda Dibawah Ini :

a. Nama : ASWANTO
b. Jabatan : Ketua PPS desa Gunung Menang
Dengan ini menyatakan bahwa :
a. Nama Lengkap : NOPRI ERDIYANTO
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Danau Tampang, 03 april 1982
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Alamat Lengkap : Dusun II desa Gunung Menang kecamatan penukal
kabupaten penukal abab lematang ilir
Sesuai dengan Pasal 240 ayat (1) huruf i (untuk calon anggota DPR, DPR Prov dan DPRD
Kab/Kota) serta Pasal 258 ayat (2) huruf E (untuk calon anggota DPD) Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang pemilihan umum, nama yang bersangkutan diatas bermaksud
meminta surat keterangan terdaftar sebagai pemilih.
Sehubungan dengan hal tersebut, PPS Kelurahan/Desa GUNUNG MENANG Menerangkan
bahwa yang bersangkutan terdaftar sebagai pemilih di :
a. Kecamatan : Penukal
b. Kelurahan/Desa : Gunung Menang
c. Dusun/RT/RW : II
d. Terdaftar Di TPS : 006
Demikian surat keterangan ini di buat sebagai pemenuhan Calon DPR*, DPD Prov*, DPRD
Kab/Kota.

Gunung Menang, 19 April 2023

Ketua PPS Desa Gunung Menang

ASWANTO