FORMAT PENGAJUAN A

RUANG : MINAJAYA
NO Nama Alat Volume Satuan

Alat Medis
1 Syringe Pump 2 unit
2 Infused Pump 1 unit
3 Tensimeter Manual 2 unit
4 Termometer Digital 2 unit
5 Pulse Oxymetri 2 Unit
6 Troly Instrumen Stanlis 1 unit
7 Kursi Roda 1 unit
8

Alat Non Medis

8 Seprai Kelas 3 40 Set
9 Sarung Bantal 45 Set
10 Bantal 30 Set
11 Komputer 1 Set
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ka. Sie / Bagian. …………………………………

……………………………………………………………..
NIP : . ……………………………………………………
FORMAT PENGAJUAN ALAT MEDIS DAN NON MEDIS 2024

Alat yang ada Kebutuhan Standar Kekurangan

1 3 2
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 1
1 2 2
1 3 2

20 60 40
15 60 45
0 30 26
2 2 1

Mengetahui,
Ka. Bid / Ka. Bag.

……………………………………………………………..
NIP : . ……………………………………………………
 Spesifikasi Alat Alasan

Standard Syringe pump Kekurangan

Standard infused pump kekurangan
Manual Kekurangan
Digital Yang Ada Rusak
Mobile Oxymetry Kekurangan
Yang Ada Rusak
Kekurangan

Bedcover set Belum Ada

sarung bantal Yang Ada Rusak
bantal Yang Ada Rusak
Komputer satu rusak

Jampangkulon, 03 April 2024

Ka. Ruang Penyakit Dalam Minajaya

RAHMAN HAKIM, S.Kep.,Ners

NIP : 198306062011011004