Jenis : Masa Expired : Lokasi : Parameter Tanggal – Bulan – Tahun Bersih dari debu/kotoran Penguat/cantolan dinding Penguat/cantolan tabung Pengunci handel/pin pengaman Tuas/handle Jarum penunjuk tekanan Selang nozzle Cubing nozzle Dasar tabung Paraf Pemeriksa CATATAN
KET: Beri tanda (√) pada kolom jika kondisi baik Ber tanda (x) pada kolom jika keadaan kurang baik