SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Bertindak untuk dan atas nama PT. xxxxxx selaku xxxxxxxx (jabatan)

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan Delivery Order (DO) dari PT.
Sardana IndahBerlian Motor pada hari ini dengan data kendaraan sebagai berikut,

Merk / Type :
Warna / Tahun :
No. Rangka :
No. Mesin :

Saya tidak bersedia menunggu dan memakai plat sementara dan surat jalan dari PT.
Sardana IndahBerlian Motor. Oleh sebab itu kendaraan tersebut diatas saya terima
tanpa adanya surat jalan dan plat sementara, sehingga segala resiko yang terjadi atas
hal tersebut menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan membebaskan PT. Sardana
IndahBerlian Motor dari segala resiko yang terjadi di kemudian hari.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Medan, 9 Oktober 2020

Yang menyatakan,

Materai 10,000

Nama yang menyatakan