NAMA NAMA UMUR UMUR ALAMAT ALAMAT PENDIDIKAN PENDIDIKAN PEKERJAAN PEKERJAAN NIK NIK NO HP NO HP GPA TES LAP HASIL PEMERIKSAAN KEHAMILAN KE GOLDA BB: JML PERSALINAN RHESUS AWAL JML KEGUGURAN SIPILIS KUNJUNGAN HIV TB PROTEIN URIN LILA GDA IMT TFU TBJ STATUS TT TT AWAL STATUS TT TERAKHIR RIWAYAT KOMPLIKASI RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT MENULAR KUNJUNGAN KE: KEK: TEKANAN DARAH: