JUDUL: No:

TINGKAT: KATEGORI: HALAMAN: …/….

 System  Clinical
STANDAR PROSEDUR
 Organization  Manajemen
OPERASIONAL
 Division  Regulatory
 Departement
DISIAPKAN OLEH: DISETUJUI OLEH: DITETAPKAN OLEH:
JABATAN

(Nama staf yang (Nama staf yang (Nama staf yang

NAMA DAN
menyiapkan dokumen) mereview dokumen) menyetujui dokumen)
TANDA TANGAN
TANGGAL TERBIT: TANGGAL EFEKTIF:
[DD/MM/YYYY] [DD/MM/YYYY]

DEFINISI
(Berikan definisi untuk istilah yang relevan dalam prosedur)
1. Contoh: Prosedur/ tindakan membersihkan tangan dengan menggunakan sabun dan air yang
mengalir atau hand rub dengan antiseptik (berbasis alkohol).
2.

TUJUAN
(Jelaskan secara singkat tujuan prosedur ini dibuat)
1. Contoh: Untuk menetapkan standar prosedur kebersihan tangan dalam meminimalkan risiko
penularan partikel infeksius dan mengurangi jumlah infeksi terkait layanan kesehatan.

2.

KEBIJAKAN
(Sebutkan aturan yang mengatur dalam prosedur yang dibuat)
1. Contoh: JCI Standar PCI (Prevention and Control of Infections)

PROSEDUR
(Berikan penjelasan prosedur yang digunakan untuk melaksanakan kebijakan ini yang
mencakup instruksi secara ringkas dan terperinci tentang cara melakukan setiap prosedur,
individu yang bertanggung jawab untuk melaksanakan setiap prosedur, timeline waktu terkait
prosedur jika ada, serta deskripsi pelatihan yang diperlukan untuk melakukan aktivitas yang
dijelaskan)
1. Contoh: Semua anggota staf melakukan hal berikut:
2.
 JUDUL: No:

TINGKAT: KATEGORI: HALAMAN: …/….

 System  Clinical
STANDAR PROSEDUR
 Organization  Manajemen
OPERASIONAL
 Division  Regulatory
 Departement
1.1 Hindari penggunaan sarung tangan sebagai pengganti kebersihan tangan
1.2 Lepaskan semua cincin dan perhiasan tangan lainnya di lingkungan berisiko tinggi.
1.3 Pertahankan kuku sebagai berikut:
1.3.1 Jaga agar kuku tetap terawat rapi dan pendek
1.3.2 Jaga kebersihan kuku.
1.3.3 Melarang penggunaan kuku palsu atau alat tambahannya bagi anggota staf yang
melakukan kontak langsung dengan pasien dan/atau bersentuhan dengan barang
milik pasien seperti makanan dan obat-obatan.
3. ….

UNIT TERKAIT
(Jelaskan siapa yang terlibat dalam prosedur tersebut)
1. Contoh: Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. IPD dan OPD
3. ..

REFERENSI
(Sebutkan undang-undang, peraturan, atau persyaratan yang relevan, seperti standar JCI.
Rujuk ke organisasi pengatur, termasuk Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Institut Nasional
untuk Keselamatan dan Kesehatan Kerja, dan Institut Standar Nasional, yang menawarkan
panduan tentang subjek tersebut)
1. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC). Pedoman Kebersihan Tangan di
Tempat Pelayanan Kesehatan, 2002
2. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Pedoman WHO tentang Kebersihan Tangan dalam
Pelayanan Kesehatan, 2009

DOKUMEN TERKAIT`
(Daftar formulir dan regulasi yang terkait implementasi dan prosedur yang tidak termasuk
dalam isi kebijakan)
 JUDUL: No:

TINGKAT: KATEGORI: HALAMAN: …/….

 System  Clinical
STANDAR PROSEDUR
 Organization  Manajemen
OPERASIONAL
 Division  Regulatory
 Departement

1. Contoh: Infection Prevention and Control Plan (included in Policy Source)

2.

Riwayat Perubahan:
No. Nomor Dokumen Nomor Revisi Isi Perubahan

1 SPO/MHG/…/… … …