DAFTAR RISIKO

RSI AMINAH SIDOARJO

TAHUN 2022
 1. OPERASIONAL

ANALISA RESIKO
NO RUANG LINGKUP/SUB KATEGORI
SKOR RISIKO INHERN (PXD)
 OTOMATIS MUNCUL SKOR SAT
NILAI D DAN P DIISI
A KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien
Kesalahan identifikasi pasien  salah memberi obat kepada 25
pasien
2 Komunikasi
Resep tidak terbaca jelas 16
Ketidaktepatan dalam pembacaan advis dokter 16
3 Manajemen obat
Kesalahan obat 16
Ketersediaan obat/stok kosong 16
4 Kesalahan operasi
Kesalahan prosedur operasi 0
Ketidaksesuaian diagnose pre dan post op 0
5 Hand hygiene
Ketepatan hand hygiene/kekurangan handrub bed pasien 16
6 Pasien jatuh
Pasien jatuh dari tempat tidur 0
B. Pengendalian infeksi
Phlebitis 25
Pembuangan sampah medis dan non medis 25

C Keamanan RS/security
Kehilangan barang milik pasien 0

D K3/safety
Tertusuk jarum 20

E Hazard Material/B3
Tmpahan B3 0

F Disaster
Gempa 9
Hujan angin 9
 Risiko ancaman terorisme ( bom ) 10

G Alat medis
Hasil kurang tepat 10

H Gangguan utilitas
Alat rusak 15
AC bocor 15
Atap bocor 15

I Kebakaran
Kabel yang berserakan 9
Tersengat listrik 5
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
BAGIAN PEMELIHARAAN SARANA RS
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko
adalah hasil perkalian P x A.

NO UNIT RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

KERJA

1 BPSRS Lantai rusak (keramik Kerugian pada penghuni Sedang Disarankan diambil tindakan jika tersedia
terbuka, karet selasar (pasien,staf dan 3 3 9 sumber dayanya
licin, dll) pengunjung)

2 BPSRS Kabel listrik yang Kerugian pada penghuni Sedang Disarankan diambil tindakan jika tersedia
terbuka (pasien,staf dan 3 3 9 sumber dayanya
pengunjung)

3 BPSRS Kesalahan prosedur Kerugian pada fasilitas RS Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana darurat
3 2 6
perbaikan alat dan teruskan monitoring

4 BPSRS Genset rusak kerugian pada pasien dan Tinggi Diperlukan tindakan untuk mengelola resikonya
3 4 12
staf

5 BPSRS Alat tidak dikalibrasi kerugian pada pasien dan Sangat Tinggi Diperlukan segera untuk mengelola Resikonya
4 4 16
staf
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat
risiko adalah hasil perkalian P x A.

NO UNIT RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

KERJA

1 K3 RS Lantai licin akibat hujan Kerugian pada penghuni 3 3 9 Sedang Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber
(pasien,staf dan dayanya
pengunjung)

2 K3 RS Stress kerja Kerugian pada staf RS 3 3 9 Sedang Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber
dayanya

3 K3 RS Needle stick Kerugian pada staf RS 4 4 16 Sangat Tinggi Diperlukan segera untuk mengelola Resikonya
injury/tertusuk alat
tajam lainnya

4 K3 RS Infeksi Nosokomial Kerugian pada staf RS 3 4 12 Tinggi Diperlukan tindakan untuk mengelola resikonya

5 K3 RS Selang hydran yang bocor Kerugian pada fasilitas RS 3 4 12 Tinggi Diperlukan tindakan untuk mengelola resikonya
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
INSTALASI FARMASI

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko
adalah hasil perkalian P x A.

NO UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

1 Farmasi Obat tanpa label waktu expired Kerugian pada 2 3 6 Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana
pasien dan RS darurat dan teruskan monitoring

2 Farmasi Insiden kekurangan penyerahan obat Kerugian pada 1 2 2 Sangat rendah Tidak perlu tindakan dan monitoring
pada pasien IRNA pasien

3 Farmasi Insiden kekurangan penyerahan obat Kerugian pada 3 3 9 Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana
pada pasien IRJ pasien darurat dan teruskan monitoring

4 Farmasi Tulisan dokter yang tidak terbaca Kerugian pada 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan jika
pada lembar resep pasien dan RS tersedia sumber dayanya

5 Farmasi Insiden kesalahan peracikan obat Kerugian pada 3 3 9 Sedang Disarankan diambil tindakan jika
pasien dan RS tersedia sumber dayanya

6 Farmasi Insiden stok obat kosong Kerugian pada 1 2 2 Sangat rendah Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak
pasien diperlukan keterlibatan pihak
manajemen puncak
7 Farmasi Tidak ada label keterangan pada Kerugian pada 4 4 16 Tinggi Diperlukan tindakan untuk mengelola
obatobatan High Alert pasien dan RS resikonya

8 Farmasi Obat tanpa label expired Kerugian pada 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan jika
pasien dan RS tersedia sumber dayanya

9 Farmasi Tidak dilakukan double check pada Kerugian pada 3 4 12 Tinggi Diperlukan tindakan untuk mengelola
saat penerimaan obat di IRNA dan pasien resikonya
IRJA
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
UNIT GIZI

Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko
adalah hasil perkalian P x A.

No UNIT RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

KERJA

1 Kesalahan pemberian Kerugian pada Sedang Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber
Gizi 2 3 6
jenis diet pasien dayanya

2 Gizi Makanan Kerugian pada 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber
terkontaminasi pasien dayanya

3 Gizi Kebocoran gas elpiji Kerugian pada 1 4 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana darurat
pasien dan staf dan teruskan monitoring

4 Gizi Bahan makanan rusak Kerugian pada 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana darurat
karena proses pasien dan staf dan teruskan monitoring
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
ICU

Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan
yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis
risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko adalah hasil
perkalian P x A.

UNIT
NO RISIKO DAMPAK P A R Kriteria KETERANGAN
KERJA

1 ICU resiko pasien jatuh Kerugian pada 3 4 12 Tinggi Diperlukan tindakan untuk mengelola resikonya
pasien

2 ICU peralatan belum sesuai Kerugian pada 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana darurat
standar pasien dan teruskan monitoring

3 ICU resiko terjadinya dekubitus Kerugian pada 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber
pasien dayanya

4 ICU insiden luka bakar akibat Kerugian pada 1 3 3 Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana darurat
pemasangan obat elektrolit pasien d dan teruskan monitoring
pekat

5 ICU kesalahan pemberian obat Kerugian pada 3 3 9 Sedang Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber
pasien dayanya
6 ICU resiko kesalahan serah Kerugian pada 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber
terima pasien pasien dayanya
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
UNIT KAMAR OPERASI
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis
risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta
score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x A.
NO UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

Kamar Operasi Pemakaian alat cauter tanpa Kerugian pada pasien Sangat Rendah Tidak perlu tindakan dan
1 2 2
1 pemasangan pad yang benar monitoring

Rendah Tidak diperlukan tindakan.

1 3 3 Buat rencana darurat dan
2 Kamar Operasi Insiden tertinggalnya instrumen Kerugian pada pasien teruskan monitoring

Rendah Tidak diperlukan tindakan.

1 3 3 Buat rencana darurat dan
3 Kamar Operasi Insiden kesalahan posisi operasi Kerugian pada pasien teruskan monitoring

4 Kamar Operasi Insiden kesalahan jenis operasi Kerugian pada pasien Rendah Tidak diperlukan tindakan.
1 3 3 Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring

5 Kamar Operasi Insiden tertinggalnya kain kasa Kerugian pada pasien Sedang Disarankan diambil tindakan
2 3 6 jika tersedia sumber
dayanya
 6 Kamar Operasi Insiden kesalahan identifikasi Kerugian pada pasien Sedang Disarankan diambil tindakan
pasien 3 3 9 jika tersedia sumber
dayanya

Inform consent pembedahan yang Kerugian pada pasien Disarankan diambil tindakan
tidak lengkap dan RS 2 3 6 jika tersedia sumber
7. Kamar Operasi Sedang dayanya

Tidak dilakukannya penandaan Kerugian pada pasien Tidak diperlukan tindakan.

pada dan RS Buat rencana darurat dan
1 4 4
pembedahan dengan lokasi yang teruskan monitoring
8. Kamar Operasi memiliki 2 sisi Rendah
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
BAGIAN KEUANGAN
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi
pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil
analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta
score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x A.

NO UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

1 Penerimaan Kurang lengkapnya faktur pajak Rumah Sakit 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan.
pada surat penagihan Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring

2 Penerimaan Adanya uang palsu Petugas 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan

jika tersedia sumber dayanya

3 Penerimaan Keadaan kerja yang tidak aman Petugas 3 3 9 Sedang Disarankan diambil tindakan
jika tersedia sumber dayanya

4 Pembayaran Proses bon uang / pengambilan dana Rumah Sakit 3 3 9 Sedang Disarankan diambil tindakan
yang relatif jauh jika tersedia sumber dayanya

5 Pembayaran Kurang Lengkapnya data MOU Rumah Sakit 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan.
Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring

6 Pembayaran Ketidakdisiplinan supplier saat Rumah Sakit 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan
melakukan tagihan jika tersedia sumber dayanya
7 Pembayaran Sistem pelaporan pada sarana yang Rumah Sakit 3 3 9 Sedang Disarankan diambil tindakan
berubah-ubah jika tersedia sumber dayanya

8 Pembayaran Tagihan yang belum dibuatkan LBP Rumah Sakit 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan
dari jika tersedia sumber dayanya
Gudang
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
UNIT LABORATORIUM
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi
pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil
analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta
score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x A.

NO UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

1 Laboratorium Peletakkan reagen tidak pada Kerugian pada Sangat rendah Tidak perlu tindakan dan
1 2 2
tempatnya pasien monitoring

2 Laboratorium Insiden kesalahan penyediaan Kerugian pada Rendah Tidak diperlukan tindakan.
sample pasien 2 2 4 Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring

3 Kerugian pada Diperlukan tindakan untuk

Laboratorium Tidak dilaporkannya nilai kritis 3 4 12 Tinggi
pasien mengelola resikonya
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
UNIT RADIOLOGI
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi
(FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

NO UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

1 Radiologi lampu kolimator pada pesawat x-ray Kerugian pada Sedang Disarankan diambil tindakan jika
2 3 6
mati pasien tersedia sumber dayanya
2 Radiologi terjadi kebocoran radiasi di ruan Kerugian pada Disarankan diambil tindakan jika
3 3 9 Sedang
pemeriksaan x-ray tersedia sumber dayanya

3 Radiologi insiden kesalahan pemeriksaan foto Kerugian pada Tidak perlu tindakan dan monitoring
1 2 2 Sangat rendah
rontgen pasien

4 Radiologi alat pelindung diri (APRON) rusak kerugian pada Sedang Disarankan diambil tindakan jika
2 3 6
tenaga radiologi tersedia sumber dayanya

6 kesalahan memberikan hasil Kerugian pada Disarankan diambil tindakan jika

Radiologi 2 4 8 Sedang
pemeriksaan pasien tersedia sumber dayanya
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
UNIT RAWAT INAP
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko
adalah hasil perkalian P x A.

NO UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

Tulisan tangan yang tidak dapat Disarankan diambil

Kerugian pada pasien dan
1 Rawat Inap dibaca rekam medik 4 2 8 Sedang tindakan jika tersedia
staf
sumber dayanya

2 Rawat Inap Insiden kesalahan sampling Kerugian pada pasien 1 2 2 Sangat Rendah Tidak perlu tindakan dan
monitoring

Jarum suntik yang tidak Disarankan diambil

Kerugian pada pasien dan
3 Rawat Inap dibuang pada safety box 3 3 9 Sedang tindakan jika tersedia
staf
sumber dayanya

Pinggiran tempat tidur tdk Kerugian pada pasien dan Diperlukan tindakan untuk
4 Rawat Inap 4 3 12 Tinggi
terpasang dgn benar staf mengelola resikonya

Tidak melakukan 7 benar Disarankan diambil

Kerugian pada pasien dan
5 Rawat Inap pemeriksaan obat dengan 3 3 9 Sedang tindakan jika tersedia
staf
lengkap sumber dayanya
 Insiden kesalahan cara Disarankan diambil
6 Rawat Inap pemberian obat Kerugian pada pasien 3 3 9 Sedang tindakan jika tersedia
sumber dayanya

Disarankan diambil
7 Rawat Inap Insiden pasien jatuh Kerugian pada pasien 3 3 9 Sedang tindakan jika tersedia
sumber dayanya

Insiden kesalahan persiapan
8 Rawat Inap
operasi
Tidak diperlukan
tindakan. Buat rencana
Kerugian pada pasien 1 3 3 Rendah
darurat dan teruskan
monitoring

Disarankan diambil
9 Rawat Inap Insiden infus blong Kerugian pada pasien 3 3 9 Sedang tindakan jika tersedia
sumber dayanya

Rawat Inap Insiden kesalahan Kerugian pada pasien Rendah Tidak diperlukan
pencampuran obat tindakan. Buat rencana
10 1 4 4
darurat dan teruskan
monitoring
Rawat Inap Insiden ketidaktepatan tehnik Kerugian pada pasien Sedang Disarankan diambil
11 pengambilan sample darah 3 2 6 tindakan jika tersedia
sumber dayanya

Rawat Inap Bel perawat tidak berfungsi Kerugian pada penghuni Tinggi Diperlukan tindakan untuk
12 3 4 12
(pasien,staf dan pengunjung) mengelola resikonya
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
REHABILITASI MEDIK
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko
adalah hasil perkalian P x A.

NO UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

1 Rehabilitasi Medik Angka kejadian luka akibat terapi Perawatan pasien 1 1 1 Sangat rendah Tidak perlu tindakan dan
dingin monitoring

2 Rehabilitasi Medik Angka kejadian cidera atau jatuh Perawatan pasien 1 1 1 Sangat rendah Tidak perlu tindakan dan
karena terapi latihan monitoring

Rehabilitasi Medik Angka kejadian luka bakar akibat Perawatan pasien 2 1 2 Sangat rendah Tidak perlu tindakan dan
3
terapi panas monitoring

Rehabilitasi Medik Angka kejadian luka akibat Perawatan pasien 1 2 2 Sangat rendah Tidak perlu tindakan dan
4
elektrikal stimulasi monitoring
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
BAGIAN UMUM DAN SDM

Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi
pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan
hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG), seringnya terjadi ( FREKUENSI ),
dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko ( RESIKO ) adalah hasil perkalian P x F x A = R.
NO UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

1 Administrasi Salah pengiriman dokumen kerugian pada administrasi & 1 1 1 Sangat rendah Tidak perlu tindakan
dan monitoring

2 Administrasi Salah pemesanan transport & Kerugian pada administrasi RS 1 2 2 Sangat rendah Tidak perlu tindakan
akomodasi dan monitoring

3 Administrasi Keterlambatan surat keluar Kerugian pada pegawai & RS 1 2 2 Sangat rendah Tidak perlu tindakan
dan monitoring

4 Administrasi Pertemuan yang tidak terjadwal Kerugian pada dokumentasi 1 1 1 Sangat rendah Tidak perlu tindakan
dan monitoring

5 Administrasi Usulan Kenaikan pangkat / golongan Kerugian pada RS & personal 2 1 2 Sangat rendah Tidak perlu tindakan
terlambat / tidak lengkap dan monitoring

6 Administrasi Jadwal pertemuan dobel Kerugian pada waktu pegawai 3 1 3 Rendah Tidak diperlukan
tindakan. Buat
rencana darurat dan
teruskan monitoring

7 Administrasi Tamu yang tidak terjadwal Kerugian pada administrasi RS 3 1 3 Rendah Tidak diperlukan
tindakan. Buat
rencana darurat dan
teruskan monitoring
8 Administrasi Dokumen Hilang Kerugian pada administrasi RS 2 4 8 Sedang Disarankan diambil
tindakan jika tersedia
sumber dayanya

9 Administrasi Keterlambatan Surat Masuk Kerugian pada RS & personal 1 2 2 Sangat rendah Tidak perlu tindakan
dan monitoring

10 Administrasi Penomoran Surat dan Keputusan Kerugian pada dokumentasi 1 4 4 Rendah Tidak diperlukan
Direktur administrasi tindakan. Buat
Tidak Akurat rencana darurat dan
teruskan monitoring

11 Administrasi Keterlambatan kredensial staf medis Kerugian pada RS 2 3 6 Sedang Disarankan diambil
dan paramedis tindakan jika tersedia
sumber dayanya

12 Administrasi Notulen tidak ditindaklanjuti Kerugian pada RS 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan

tindakan. Buat
rencana darurat dan
teruskan monitoring
13 Administrasi Keterlambatan pengurusan SIP Kerugian pada RS dan pasien 2 3 6 Sedang Disarankan diambil
tindakan jika
tersedia sumber
dayanya

14 Administrasi Data kepegawaian tidak akurat Kerugian pada RS & personal 2 4 8 Sedang Disarankan diambil
tindakan jika
tersedia sumber
dayanya
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
SUB BAGIAN AKUNTANSI
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG), seringnya terjadi ( FREKUENSI ), dengan besaran dampak
(AKIBAT) serta score/tingkat risiko ( RESIKO ) adalah hasil perkalian P x F x A = R.

UNIT
RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN
NO KERJA

1 Akuntansi Pengarsipan yang tidak tepat Rumah Sakit 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan.
(kehilangan arsip) Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring

2 Akuntansi Data hilang karenamati lampu Rumah Sakit 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan.
saat proses bekerja Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring

3 Akuntansi Laporan keuangan Rumah Sakit 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan

yang tidak tepat jika tersedia sumber dayanya
waktu

4 Akuntansi Berkas untuk penagihan piutang Rumah Sakit 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan
tidak lengkap jika tersedia sumber dayanya
5 Akuntansi Data pembayaran piutang Rumah Sakit 2 4 8 Sedang Disarankan diambil tindakan
melalui rekening koran kurang jika tersedia sumber dayanya
lengkap

6 Akuntansi Penagihan piutang instansi Rumah Sakit 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan.
yang terlambat Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring

7 Akuntansi Kesalahan menginput kode Rumah Sakit 1 2 2 Sangat Rendah Tidak perlu tindakan dan
monitoring

8 Akuntansi Data yang dihasilkan SIM belum Rumah Sakit 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan.
sempurna Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022

CSSD DAN LAUNDRY

Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG), seringnya terjadi ( FREKUENSI ), dengan besaran dampak
(AKIBAT) serta score/tingkat risiko ( RESIKO ) adalah hasil perkalian P x F x A = R.
NO UNIT RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN
KERJA
1 CSSD pengelolan desinfeksi alat medis Kerugian pada staf 3 3 9 Sedang Disarankan diambil tindakan
post operasi di kamar operasi jika tersedia sumber dayanya
2 CSSD Petugas tidak memakai APD Kerugian pada staf 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan.
Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring
3 Tertundanya ketersediaan alat 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan
CSSD steril untuk operasi Kerugian ke pasien dan RS jika tersedia sumber dayanya
4 LAUNDRY Pemilahan linen infeksius dan non Kerugian ke staf 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan.
infeksius tidak sesuai SPO Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
UNIT REKAM MEDIS
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian
tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis
risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG), seringnya terjadi ( FREKUENSI ), dengan besaran
dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko ( RESIKO ) adalah hasil perkalian P x F x A = R.

NO UNIT RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

KERJA

1 RM Kesalahan Penempelan Label Bagi pasien dan RS 1 2 2 Sangat Tidak perlu tindakan dan
rendah monitoring

2 RM Salah Entry atau penulisan Bagi pasien 1 2 2 Sangat Tidak perlu tindakan dan
data pasien Rendah monitoring

3 RM Nomor Ganda Bagi pasien 1 2 2 SangatRendah Tidak perlu tindakan dan

monitoring

4 RM Ketidakjelasan penulisan Bagi pasien dan RS 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat
catatan medis / diagnosa rencana darurat dan teruskan
pasien monitoring

5 RM Salah pemberian formulir Bagi pasien dan RS 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat
dalam proses administrasi RJ rencana darurat dan teruskan
monitoring
6 RM Jadwal dokter tidak konsisten Bagi pasien dan RS 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan jika
tersedia sumber dayanya

7 RM Keterlambatan pengisian Bagi pasien dan RS 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat
catatan medis / Resume rencana darurat dan teruskan
monitoring

8 RM Keterlambatan pendistribusian Bagi pasien 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan jika

RM tersedia sumber dayanya
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi
pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan
hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG), seringnya terjadi ( FREKUENSI ),
dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko ( RESIKO ) adalah hasil perkalian P x F x A = R.

NO UNIT RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

KERJA

1 IGD Kerusakan peralatan Kerugian pada rumah sakit 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan
perawatan jika tersedia sumber dayanya
(branchart)

2 IGD Ketepatan identitas pasien Kerugian pada rumah sakit dan 2 2 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan.
pasien Buat rencana darurat
dan teruskan monitoring

3 IGD Anamnesa yang kurang lengkap Kerugian pada rumah sakit dan 2 4 8 Sedang Disarankan diambil tindakan
pasien jika tersedia sumber dayanya

4 IGD Gagal menegakkan diagnosa Kerugian pada rumah sakit dan 2 4 8 Sedang Disarankan diambil tindakan
pasien jika tersedia sumber dayanya

5 IGD Manajemen yang jelek saat Kerugian pada rumah sakit dan 2 4 8 Sedang Disarankan diambil tindakan
situasi gadar pasien jika tersedia sumber dayanya
 RSI AMINAH SIDOARJO
DAFTAR RISIKO TAHUN 2022
TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi
pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan
hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG), seringnya terjadi ( FREKUENSI ),
dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko ( RESIKO ) adalah hasil perkalian P x F x A = R.

NO UNIT RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

KERJA

1 TMKP Salah sisi operasi Kerugian pada pasien & rumah 1 4 4 Rendah Tidak diperlukan tindakan.
sakit Buat rencana darurat dan
teruskan monitoring

2 TMKP Kesalahan pemberian transfusi Kerugian pada pasien & rumah 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan
sakit jika tersedia sumber dayanya

3 TMKP Kesalahan pemberian obat Kerugian pada pasien & rumah 2 4 8 Sedang Disarankan diambil tindakan
sakit jika tersedia sumber dayanya

5 TMKP Kesalahan identifikasi Kerugian pada pasien & rumah 2 3 6 Sedang Disarankan diambil tindakan
sakit jika tersedia sumber dayanya

6 TMKP Pasien jatuh Kerugian pada pasien & rumah 3 4 12 Tinggi Diperlukan tindakan untuk
sakit mengelola resikonya
 RSI AMINAH SIDOARJO

DAFTAR RISIKO TAHUN 2022

UNIT RAWAT JALAN (POLIKLINIK)
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi
pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan
hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT)
serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x A.

NO UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN

POLIKLINIK Lantai licin Kerugian pada pasien Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat
1 dan 2 2 4 rencana darurat dan teruskan
RS monitoring

POLIKLINIK Instruksi dokter pada list Kerugian pada pasien Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat
2 pasien yang sulit terbaca oleh dan 2 2 4 rencana darurat dan teruskan
perawat RS monitoring

POLIKLINIK Data pasien lama disiapkan Kerugian pada pasien Sangat Rendah Tidak perlu tindakan dan monitoring
3 dan 1 2 2
RS

POLIKLINIK Ketidaktelitian dalam melihat Kerugian pada pasien Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat
4 pesanan dokter sebelumnya dan 2 2 4 rencana darurat dan teruskan
RS monitoring
POLIKLINIK Kurang patuh terhadap Hand Kerugian pada pasien Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat
5 Hygiene dan 2 2 4 rencana darurat dan teruskan
RS monitoring
 POLIKLINIK Risiko jatuh untuk pasien CVA Kerugian pada pasien Sedang Disarankan diambil tindakan jika
6 dan 2 4 8 tersedia sumber dayanya
RS

POLIKLINIK Keterlambatan jam praktik Kerugian pada pasien Tinggi Diperlukan tindakan untuk mengelola
7 dokter dan 3 4 12 resikonya
RS

POLIKLINIK Salah identifikasi pasien Kerugian pada pasien Rendah Tidak diperlukan tindakan. Buat
8 dan 2 2 4 rencana darurat dan teruskan
RS monitoring

Pengkajian awal keperawatan Kerugian pada pasien Tidak diperlukan tindakan. Buat
9 POLIKLINIK pasien baru tidak lengkap dan 2 2 4 Rendah rencana darurat dan teruskan
RS monitoring
Sidoarjo, 06 November 2022
Ketua Tim Mutu RS Mengetahui,
Direktur

Tri Fitrian Afrianto Endang Sulistyorini

Menyetujui,
Direktur Utama PT. DEFARIZ

Ir. Arif Hartanto

*nsr AMTNAH stDoAR..to
Jt. Untung Suropati, Watututis, Prambon, Sidoarjo
Tetp 031-99890993, Fax 031-99890994
EmaiI rsiaminah55T@gmait.com

Nomor :010 11A29 I RSIAM lVl 12027

perihat : Undangan Rapat Koordinasi Penetapan Program Manajemen Resiko Th 2022

Kepada
Yth. Tim PPIRS, Tim K3, Tim KPRS

RSI Aminah Sidoarjo

Di Tempat

Assalamu' alai kum W r. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Attah SWT atas segata rahmat dan hidayahNYA, shotawat dan satam
senantiasa tercurahkan kepada junjungan kita Razuluttah SAW. Semoga kita setatu datam keadaan sehat
wal afiat. Aamiin.
Mengharap dengan hormat, kehadiran Bapak/lbu datam acara insya Attah ditaksanakan pada :

Hari, Tanggal : ,,,*.

Jam : Senin,75 Juni2022

Tempat : R. Marwah RSIAM

Acara : Rapat Koordinasi Penetapan Program fuianajemen Resiko Th.ZAZ?

Mengingat pentingnya acara tersebut , diharapkan Bapakllbu sejawat, hadir tepat waktu .

Atas perhatian dan kehadirannya, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Sidoarjo, 24 Juni 2A72

+
dr" Tri Fitrian Afrianto
 * nsr AfinrNAH srDoARJo
Jl. Untung Suropati, Watututis, Prambon, Sidoarjo
Tetp 03'1-99890993, Fax 031 -99890994
Email rsiaminah55T@gmait.com

Han
Waktu
/ Tanggal : egnm rls iUr\i-. )oD-
:Og@-setgsc[t
NOTULEN Tempat :K. .tharoszth
Peserta :'
ropik 'km^ rph-lqo R81
,{wy.t\nanajp*,rcn
MATERI PEMBAHASAN TINDAK LANJUT

A l,at+an -fll$rw.
MaffnlF Nt-qJatnot/a&an rn olu cr-/'a)l ATLAD
kp+eh"Urn r &pretorn arafi Pa6re0
[s

*lfurpfnn pkDL < nnrlan)

Varlurt-"n ,

t) l6rnunil{CI*1 , loeoguth&

9 Wtnpan tugu4 lvnltda

-t(nt+eorZ auwbsa
PulQ ,

a,CoYary hnoMr nsvl V

WVo &)ttTr

b- krt{em ci}iko u/ wnkP

\non KtrnB

z,) ?omlaran vBAbo

s.t l"Mwwtnas rex4D
Z
b Anfua.i Wnlcg
 \ Po*o
Wvwn nq&Ilcd
9 Nt:nthtnqy Aat rBuao'tr

l"NH&,ravrallan PryW
LW%-,-afan
a [nonthfrn] p,oq f^0rn -
)
l.
.Matates anauirrr, [@ln0e1

%oonn fdrhr KeHrr)

FPRS
Itrm 't ..

rrrcdq

A
PPI
DA
plurufr dhl1 rr.rcdts a-ool\ Wa"

)aa,,rql q.weT ti{,n

?P)"sfuawaatl
?Wn* m&fi,r&tc

n
$^laluqe s ?d*pmr
@Warwa I

Pimpinan Rapat Notut

Ca' C>tl,^ R ),
 tlnst AMTNAH srDoARJo
Jt. Untung Suropati, Watutulis, Prambon, Sidoarjo
Telp 031-99890993, Fax 031-99890994
Emait rsiaminah55T@gmail.com

Hari, tanggal :
Waktu
Sevnn Dqbb,
:
Tempat : 9-W -- satAsal
DAFTAR HADIR
Peserta : K -\,IYlr}rtl..x4h
Topik
Pmqmtrn fianrrgF Po
:

ffiim'f
NO NAMA UNIT KERJA TANDA TANGAN
,|

& 'ti'r
t
4.n (tnw 11ff4
2 I

3.
?Urraq

ffri -{l+qah
Tqm trrrtrr'J

9qlucrnn; ,4 '(h42
\v I
r

4 I 4
Nraryohi-' ,. \1L6nnlF, il,tu'
5
c
5m
frttvrao,n a FEr-g /l
6

7
Dta Rosdr@ftrr PPL ns 6.
p
7
frua h]fr('
8.
dt'fti wqv*o Ka, PPt zu
8.
(,
9. L
10.
f,l.f Ftur 50rn
+
'11
6nl Vz I

11{(bu,)
10
fu*I
fi,tr nn,ratn Cunwty v- vv
12 I
12

13 13

14 14.

15. 15

16. 16.

17 17.

18. 18.

19. 19.

24. 2A
I