Gunungkidul, 22 April 2024

KepadaYth,
Ketua Pengadilan Agama Bantul Cq
Majelis yang memeriksa Perkara Nomor : 295/Pdt.G/2024/Pa.Btl

Perihal : Daftar Bukti Penggugat

Assalamu”alaikumwr.wb

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

HERU HADI SISWANTO, SH dan SEDIG WIDI WIDAYAD, SH.Advokat/Pengacara pada

Kantor Hukum HERU, SEDIG, &REKAN , berkantor di Gunungkidul, beralamat di Grand
Handayani Residence Blok G/ No.12, Siraman, Wonosari, Gunungkidul, berdasarkan Surat K
uasa Khusus tertanggal 12 Februari 2024, Oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama dib
awah ini:

Nama : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX BINTI XXXXXXXXXXXXX

NIK : 3402154410790001
Umur : 44 tahun (Bantul, 04 -10-1979)
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Panggungharjo, Kecamatan Sewon, Kabupaten Bantul Yogyakarta

Selanjutnya mohon disebut sebagai PENGGUGAT,…………………………………………

Nama : XXXXXXXXXXXXXX BIN XXXXXXXXXXXX

NIK : 3402151304750001
Umur : 48 tahun (Bantul 13-04 1975)
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :, Jln Yos Sudarso, Kota TUAL, Kel. Masrum, Pulau Dulah Sela
tan, Maluku

Selanjutnya mohon disebut sebagai TERGUGAT,.....................................................................

Penggugat Mengajukan Daftar Bukti sebagai berikut:

 Daftar Bukti Surat Penggugat / Tergugat Rekonvensi

Dalam Perkara Nomor295/Pdt.G/2024/Pa.Btl

Pada Pengadilan Agama Bantul

No Kode Nama /Jenis Surat Kegunaan Bukti Keterangan

1. P-1 KTP atas nama Anita Wati Legalitas Diri dan tempat tinggal 1 (satu) lembar
Purnomo Penggugat pada saat ini. fotocopy dari asli

2. P-2 Akta Cerai Nomor : Telah terjadi Perceraian antara 1 (satu) lembar
318/AC/2023/PA.Btl Penggugat dengan Tergugat. fotocopy dari asli
tertanggal 28 maret 2023

3. P-3 Akta kelahiran Nomor Legalilitas Diri Anak yang bernama 1 (satu) lembar
2108/A/2001 tertanggal 18 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx fotocopy dari asli
April 2001`

4. P-4 Akta kelahiran Nomor
136/A/2008 tertanggal 9
Januari 2008
5. P-5 Kartu Keluarga No :
3402151007230014 atas
nama Anita Wati Purnomo
Legalilitas Diri Anak yang bernama 1 (satu) lembar
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx fotocopy dari asli
Bahwa 2 (dua) anak ikut dalam 1 (satu) lembar
Pemeliharaan Penggugat setelah terjadi fotocopy dari asli
Perceraian sampai saat ini.

6. P-6 Surat Perjanjian Bahwa tidak ada tekanan /Paksaan 1 (satu) lembar
Bersama Antara Tergugat pada Pasal 4 nomor 1 dan 5, fotocopy dari asli
Penggugat dan akan memberikan 2/3 dari Gaji dan
Tergugat tertanggal 13 Tunjangan,, uang itensif, THR dan bonus
Desember 2022 kepada kedua anaknya.

7. P-7 Surat Perjanjian Bahwa tidak ada paksaan atau tekanan 1 (satu) lembar
Bersama Antara dari Pengugat. fotocopy dari asli
Penggugat dan Penggugat dan Tergugat bermusyawarah
Tergugat tertanggal 13 beberapa kali sebelum Kesepakatan
Januari 2023 Final.

8. P-8 Kesepakatan Bersama Bahwa Kesepakatan Final ini dibuat 1 (satu) lembar
yang di masukan dalam setelah Mediasi dengan Perusahaan dan fotocopy dari asli
buku khusus Notaris angka nafkah anak tersebut menjadi
(Wamerking) dengan 6.000,000,-
nomor : Membuktikan juga tidak ada Paksaan
127/L/N.ES/VIII/2023 di dan tekanan karena telah melalui mediasi
Notaris ELTIN SUSANI dengan Perwakilan dari Perusahaan.
S.H, M.H, M.Kn,
tertanggal 1 agustus 2023 Pada Poin 2 juga membantah jawaban
Tergugat yang menyampaikan telah
menyerahkan sebidang Tanah seluas 132
yang benar untuk melunasi Hutang.
Pada Poin 3 Tergugat Setuju
memberikan uang nafkah Rp.6.000.000,-

9. P-9 Surat Melengkapi berkas Surat yang dibuat Tergugat 1 (satu) lembar
kepada PT. Pertamina membuktikan tidak ada Paksaan dan fotocopy dari asli
Regional VII Oleh Tekanan karena dengan sukarela
 Tergugat. Tertanggal 1 melengkapi berkas atas saran Perusahaan
Agustus 2023 setelah Mediasi.

10. P-10 Akta Kuasa Menjual Membantah jawaban Tergugat yang 1 (satu) lembar
nomor : 01 Notaris ELTIN menyampaikan telah menyerahkan fotocopy dari asli
SUSANI S.H, M.H, M.K sebidang Tanah seluas 132 yang benar
n,tertanggal 1 Agustus sepakat dijual untuk melunasi Hutang.
2023

Demikianlah Daftar Bukti dari Penggugat ini diajukan, atas perhatiannya, Kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamu”alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat Kami

(SEDIG WIDI WIDAYAD, SH)