PANITIA PELAKSANA

KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA (KPUM)

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI KH.ACHMAD SIDDIQ JEMBER
2022/2023

Sekretariat: JL. Mataram No. 1 Mangli-Kaliwates -Jember. Phone: 0857-3175-8961

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIM :
Program Studi :
Semester/Kelas :
Tahun Angkatan :
Alamat/Domisili :
Nomor Handphone/WA :
Motto :

Dengan ini saya menyatakan sikap bersedia untuk dipilih dan tidak mengundurkan
diri selama pencalonan menjadi anggota Senat Mahasiswa (SEMA) Universitas KH. Achmad
Siddiq Jember. Apabila ada tindakan yang menyalahi atau bertentangan dengan hal itu, maka
saya siap untuk menerima segala konsekuensinya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan menjadi anggota Senat Mahasiswa (SEMA)
Universitas KH. Achmad Siddiq Jember.

Jember, Juni 2022

Hormat kami,

(Materai 10000)

(……………………..)