PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 6 SATU ATAP PLAMPANG
Dusun Labuhan Ala Desa Brang Kolong Kecamatan Plampang

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Kelas :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP Orang Tua :

Pada hari ini ......................................................... Saya telah melakukan pelanggaran yaitu:

1. .............................................................................................
2. .............................................................................................

Maka dengan hati sungguh-sungguh dan penuh kesadaran saya berjanji:

1. ..............................................................................................
2. ..............................................................................................

Jika dikemudian hari saya masih melakukan pelanggaran terhadap peraturan sekolah
maka saya bersedia menerima sanksi dari pihak sekolah .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Guru BK Yang Membuat Pernyataan

Kalamuddin, S.Pd ( )
NIP.-