P E M E R I N TA H K O TA B A N D A R L A M P U N G

D I N A S P E N D I D I K A N D A N K E B U D AYA A N

UPT SMP NEGERI 12 BANDAR LAMPUNG

Jl. M. Yamin No. 39 Rawa Laut Telp. ( 0721 ) 252910 email : smpn12bl@yahoo.com
BANDAR LAMPUNG 35127

SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama orang Tua : ...............................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Nomor HP : ...............................................................
Merupakan orang tua dari siswa:
Nama : ...............................................................
NISN : ...............................................................
Kelas :...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia mengikuti dan menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMP Negeri 12
Bandar Lampung
2. Bersedia mengawasi dan mengontrol anak-anak agar tidak mengikuti kelompok geng motor
ataupun tawuran pelajar serta penyimpangan perilaku asusila.
3. Bersedia untuk selalu mengontrol dan mengecek HP anak-anak agar tidak terprovokasi atau
termakan isyu-isyu oleh berita hoaks untuk mengikuti ajakan Tawuran atau ikut-ikutan geng
motor maupun konten-konten pornografi.
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti segala peraturan yang telah disepakati
bersama antar pihak sekolah dan orang tua.
5. Apabila orang tua berhalangan hadir, maka dianggap bersedia dan menyetujui segala sesuatu
yang telah ditetapkan dan disepakati bersama orang tua murid dan sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bandar Lampung, …Februari 2023

Orang tua / wali
materai Rp.10.000,-