LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MTs. RADEN FATAH DRIYOREJO

STATUS : TERAKREDITASI A
NSM :121235250058 NPSN : 20582935

Jl. KesambenWetan - Driyorejo – Gresik ,KodePos : 61177, É(031) 7507781 Email : mtsradenfatah@gmail.com
\

PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………..
2. Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
3. Alamat : …………………………………………………………………………..
..................................................................................................................
4. Agama : …………………………………………………………………………..
5. No. Telepon : …………………………………………………………………………..

Orang Tua/ Wali dari ;

1. Nama Siswa : ………………………………………………………………………..…
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………...
3. Kelas/ Jurusan : ………………………………………………………………………...…
4. Hubungan Keluarga : ……………………………………………………………………...……

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang Tua/ Wali bersedia :

1. Membimbing dan mengawasi anak saya tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan
tata tertib sekolah, termasuk pakaian seragam sekolah, kegiatan sehari-hari selama berada
disekolah.
2. Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi anak saya tersebut diatas sehingga melanggar
peraturan atau tata tertib yang berlaku di sekolah, saya tidak keberatan anak saya mendapatkan
sanksi antara lain :
a. Peringatan
b. Dipanggil orang tua
c. Bhakti sosial di sekolah
d. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
e. Dikembalikan ke Orang Tua/ Wali

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Gresik,

Yang membuat perrnyataan

Materai
Rp. 10.000,-

…………………………………
Nama terang