SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eka Herawati

NIK : 3374065206910002
Tempat/tanggal lahir
: Semarang, 12 Juni 1991
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Penyaringan III No. 9X, Dusun Pekandelan, Desa Sanur
Kauh, Kecamatan Denpasar Selatan, Kota Denpasar, Bali
Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Warga Negara Asing dengan data
sebagai berikut :

Nama : Shane Gordon Faulkwell

No. Passport : 567173200
Tempat/tanggal lahir : Virginia, Usa 1 Desember 1975
Kewarganegaraan : Amerika Serikat
No. Kitas/Kitap : 2C21EB3531-W
Alamat : Jl. Penyaringan III No. 9X, Dusun Pekandelan, Desa Sanur
Kauh, Kecamatan Denpasar Selatan, Kota Denpasar, Bali

Memang benar bertempat tinggal pada Alamat tersebut diatas.

Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Denpasar, ………………………
Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.10.000,-

( )