PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD dr. SLAMET

(TERAKREDITASI PARIPURNA)
Alamat : Jalan Rumah Sakit Nomor 12 Telepon (0262) 232720 Fax. (0262) 541327 Garut 44151
Rekening : Bank Jabar Banten Cabang Garut, Kelas : B Pendidikan, Status : PPK-BLUD Penuh

INFORMED CONSENT PENGEMBANGAN SDM

PERSETUJUAN DIKLAT/WORKSHOP/SEMINAR/IHT/SEMILOKA

Saya yang Bertanda Tangan di Bawah ini.

Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan :
Level PK/BK/PM :
Bersedia Mengikuti Pengembangan SDM berupa diklat/workshop/seminar/IHT/Semiloka/..........
kegiatan : ...........................................................................................................................
Tanggal kegiatan :............................................................................................................................
Tempat Kegiatan :............................................................................................................................
Penyelenggara :............................................................................................................................

Sebagai Bahan Pertimbangan dalam Pengajuan Pengembangan SDM ini, Saya Akan Mengisi
Instrument Informed Consent ini dengan keyakinan saya sendiri dan secara sadar, tidak ada
paksaan dari pihak lain, dan bersedia Menerima Hak dan Kewajiban Pasca Kegiatan
Pengembangan SDM tersebut. (isi dengan tanda Ceklist (√) pada kolom Response jawaban
SB: Sangat bersedia TB : Tidak bersedia
B : Bersedia STB: Sangat Tidak Bersedia
RR: Ragu-Ragu
No Pertanyaan Response Jawaban
SB B RR TB STB
1 Apakah Anda Bersedia ditempatkan di ruangan/tempat sesuai
Hasil Pelatihan yang anda ikuti?
Misal: Pelatihan BTCLS bersedia ditempatkan di IGD/Ruangan dengan
observasi tinggi/penanganan gawat darurat lainnya.
Misal:Pelatihan kemoterapi, bersedia ditempatkan di Poli kemoterapi
2 Apakah Anda Bersedia Menjadi Pemateri/tim coaching/tim mutu
pendampingan sesuai pelatihan yang anda ikuti?
3 Apakah Anda Bersedia Menerima tugas tambahan/Penugasan
direktif Lainnya sesuai Pelatihan yang anda ikuti?
Misal:Pelatihan BTCLS, bersedia menjadi Code Blue Tim, Pokja PP, dll.
Misal:Pelatihan Manajemen bangsal, Menjadi Karu/anggota komite
4 Apakah Anda Bersedia Pindah Zona Nyaman dari Area
Kompetensi Sekarang ke Zona kompetensi Lain sesuai pelatihan
yang anda ikuti?dan Bersedia Uji level PK kembali
5 Apakah Anda Bersedia Mengganti Biaya yang ditimbulkan akibat
Pelatihan ini (baik full pelatihan+SPJ atau SPJ saja, sesuai
pembiayaan pelatihan sebelumnya) ketika suatu saat anda
Menolak item penugasan dari salah satu poin (nomor 1-4)?

Garut,..........................
Peserta Pengembangan SDM

ttd