PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. HARYOTO

JALAN BASUKI RAHMAT NO. 5 TELP. 0334-881666 FAX. (0334) 887383
E-mail : rsdharyoto@yahoo.co.id
LUMAJANG - 67311

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI

PADA RSUD DR. HARYOTO KABUPATEN LUMAJANG
TAHUN 2022
Nomor : 445/ /427.52.01/2022

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di _________________________________________________, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : dr. HALIMI MAKSUM, MMRS
NIP : 19700716 200212 1 004
Jabatan : Direktur RSUD dr. Haryoto Kabupaten Lumajang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah meyerahkan Alat Kesehatan yang
Mengandung Merkuri kepada Pihak Kedua untuk dilaksanakan pemusnahan terhadap barang
tersebut, yang telah mendapatkan persetujuan Pemusnahan dari Bupati Lumajang, dengan nomor
: ___________________, tanggal ______________, sebagaimana daftar rincian barang terlampir.
Demikian berita acara pemusnahan ini dbuat menurut keadaan yang sebenarnya dan
dibuat sebanyak 3 ( tiga ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui,
Direktur RSUD Dr. Haryoto
Pihak Kedua Kabupaten Lumajang

________________________ dr. HALIMI MAKSUM, MMRS

NIP. 19700716 200212 1 004